脾系病证---鹅口疮
鹅口疮
(概述) 、
鹅口疮是以口舌粘膜上有散在白屑，或白膜满布，状如鹅，口为特征的一种小儿常见疾病。其色白似雪片，又称“雪口”。本病在西医学上也称鹅口疮，属于口腔白色念珠菌病．
本病婴幼儿较常见，尤以新生儿及久病久泻、体质羸弱的乳儿更常见。一年四季均可发病。一般症状轻微，可因疼痛而拒绝吮奶。若患儿机体抵抗力极度低下或治疗不当，病变可向消化道、呼吸道甚至全身蔓延，出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难等，严重者危及生命。
“鹅口”之名首见于《诸病源候论》，并明确指出鹅口疮是由心脾积热所致．唐代《备急千金要方。少小婴孺方》也说：。凡小儿初出腹有鹅口者，其舌上有白屑如米，剧者，鼻中亦有之，此由儿在胞胎中受谷气盛故也．”之后，《外科正宗》、《幼幼集成》等书对鹅口疮均有详细描述，并能与口疮、口糜等病相鉴别，提出了相应的治疗方法，如用冰硼散外搽患处的治疗方法，一直沿用至今。
现代对小儿鹅口疮的研究，主要偏重于治疗方法研究，分证论治更趋详尽，药物外治报道较多，针灸推拿、中西医结合等多种疗法治疗小儿鹅口疮也有总结报道。这些临床研究的成果增加了鹅口疮的治疗手段，提高了疗效，减轻了患儿的痛苦，扩大了治疗范围。
[因病理]
一、病因 、
鹅口疮的病因有外感邪毒、食伤因素、先天因素和正虚因素4类。
1．外感邪毒 先天不足，或久病久泻之后正气虚怯，或口腔不洁、破损以后邪毒乘虚而入。邪毒十般是通过奶头、食具、污手入口中而发病。
现代研究表明，鹅口疮是由于机体抵抗力较差，白色念珠菌在口腔内大量繁殖而引起，有的与长期应用广谱抗生素有关。
2．食伤因素 小儿乳食不知自节，乳食不洁则邪毒随之入口，乳食失节，或过食肥甘辛辣之品，湿热滋生，胃热脾火上熏于口，夹邪毒而致鹅口疮。
3。先天因素 孕母喜食辛辣炙煿，热留脾胃，儿在胎中禀受其母热毒，蕴积心脾，生后伏邪上攻而发病。
4；正虚因素 患者素体阴虚，或久病久泻大伤元气，?而致肾阴亏损，水不制火。虚火上浮，或热性病后，邪热灼津，或误用攻、汗、吐、下之品，阴津亏耗，虚火上炎，发为鹅口疮．
二、．病理
1．病变脏腑在心脾 中医学认为脾开窍于口，脾络布于舌下，口腔粘膜有赖于脾气煦养；心开窍于舌，心脉布于舌上。口舌为心脾之外窍，因而鹅口疮的病变脏腑主要在心脾，心脾积热是其主要病理变化。正如《外科正宗。鹅口疮》所说：“鹅口疮皆心、脾二经胎热上攻，致满口皆生白斑雪片i甚则咽间叠叠肿起，致难乳哺，多生啼叫。”舌为心之苗，心主神明，心与小肠相表里，故偏于心热者，多烦躁多啼、小儿便短赤、舌质红等。脾气通于口，脾之液为涎，故偏于脾热者，口臭涎多。
2．”病理因素为火热 火热炎上，侵入口腔之邪毒多属热性，常与心脾积热，脾经湿热。阴亏虚火相合而致病。因而火热上炎是本病的基本病理改变。
3。病机属性分虚实 由于患儿身体素质有差异，诱因不同，因而在病证的发生、发展过程中，．其病机属性可分为实火和虚火两类。．实火者，常由先天胎热内留，乳食失节，或口腔不洁，感染邪毒而产生。邪毒蕴积心脾上熏。舌而发病，其病机属实，其中也可夹湿、夹滞，并可演变转化为虚实夹杂证，或失治、误治转为虚证。虚火者，常由先天体虚，或久病久泻，或失治、误治而产生．病机属虚。体虚易感邪毒，常致虚中夹实，治疗不当常致病程迁延。
4。病情演变重正气 小儿鹅口疮主要为邪毒入侵所致，一般症状轻微，若用药不当伤正气，致机体抵抗力更加低下，虚实夹杂，病情难愈。邪毒蔓延．可犯胃入肠，或延及气道，影响呼吸、吮乳进食，严重者可危及生命。
(诊断与鉴别诊断]
一、诊断要点
按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准)内小儿鹅口疮的诊断依据。
1．舌上、颊内、牙龈或上唇、上腭散布白屑，可融合成片。重者可向咽喉等处蔓延，影响吮乳及呼吸。
2．多见于新生儿、久病体弱儿，或长期使用抗生素者。
3。取白屑少许涂片镜检见真菌的菌丝及孢子．
二、鉴别诊断
1。口疮 多见于婴儿、儿童，口舌粘膜上出现淡黄或白色溃疡，周围红赤，不能拭去，拭后出血，局部灼热疼痛．
2。白喉 多见于2—6岁儿童，白膜为灰白色，多附着于咽喉部，虽可向前蔓延至舌根上腭，但其灰白之膜较为致密，紧附于粘膜。不易剥离，强力剥离易致出血，多有发热及全身虚弱症状，病情严重；鹅口疮之白膜洁白，松浮较易剥离，而且发热及全身症状较轻。
(辨证论治)
一、证候辨别
1。辨别虚实 鹅口疮有心脾积热和虚火上炎之分，可从全身及局部辨证。。心脾积热鹅口疮，病程短，体质好，常有发热，面及口舌唇红，白屑较多较厚，甚至蔓延至咽喉、鼻腔．虚火上炎鹅口疮，病程迁延或反复发生，体质虚弱，面白颧红，无发热或仅低热，鹅口白屑稀疏。
2。辨识轻重 凡发热不高，纳食稍差，呼吸平顺，鹅口疮范围局限者，为轻证。若发热高或体温不升，精神萎靡，白屑范围广泛，层层叠叠，壅塞气道。呼吸困难，影响吮乳进食，为重证。
二、治疗原则
分清虚实，实火者清热解毒泻火，虚火者宜滋阴降火潜阳，引火归原。用药须内治与外治相结合，对轻证，病变局限于口腔粘膜的患儿，单用外治法即可取效。
三、分证论治
1。心脾积热
证候表现 口腔舌面满布白屑，周围焮红较重，面赤唇红，烦躁不宁，吮乳啼哭，或伴发热，口干或渴，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄厚腻(拭去舌上白屑后)，指纹紫滞，脉滑数。
辨证要点 本证热毒炽盛，热势较高，面赤唇红，口腔白屑堆积，周围掀红较重为其特征。偏于心热者，烦躁多啼，小便短赤．偏于脾热者，口臭涎多，大便秘结。
治法主方 清泄心脾积热．清热泻脾散加减。
方药运用 常用药：黄芩、黄连、生地、生石膏、栀子、灯心草、茯苓。便秘加大黄(后下)、玄明粉(兑入)；夹湿热加藿香、佩兰；发热加薄荷、蝉蜕。
本证轻症，热毒不重，可用验方银连汤(银花、灯心草各5g，黄芩3g，川连、薄荷各1g，枳壳2g)治疗。热盛，口臭涎多．大便干结者，可选用凉膈散或清胃散加减治疗。对于心热偏重，湿热上蒸者可用加味导赤散加黄连、滑石治疗。对因湿热郁阻所致鹅口疮发热，用三仁汤加青蒿、黄芩治疗．现代实验研究还证实黄连等中药单味药具有抗霉菌作用，可在辨证的前提下选择配用。本证均需同时加用外治疗法，先用黄连、甘草(各等量)煎汤拭口，再用冰硼散涂搽患处。
2。虚火上浮
证候表现 口腔白屑散在，周围锨红不重、形体怯弱，面白颧红，口干不渴，或低热盗汗，或大便溏薄，舌质嫩红少苔，指纹淡，脉细数无力。
辨证要点 病程较长，体质弱，口腔白屑稀散，周围红晕不重，伴有阴虚内热、虚火上浮之象。
治法主方 滋阴降火。知柏地黄汤加减．
方药运用 常用药：生地、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、知母、黄柏、桔梗、怀牛膝。肾阴亏虚，水不制火，虚火上浮加肉桂末(冲服)纳气、引火归原；久病偏阴虚加沙参、麦冬、玉竹、天花粉。、
虚火上浮型鹅口疮也可用甘草干姜汤加黄连、肉桂治疗；虚火鹅口疮偏脾阳虚者用理中汤合参苓白术散加减，温补脾肾之阳，摄其浮游之火；若脾虚水湿不运，浊气上熏，宜健脾益气，和胃化湿，方用参苓白术散加减，本证亦可外涂冰硼散，还可用吴茱萸末、醋调敷两足心，引火归原，每日换药l一2次。
[其它疗法)
一、中药成药
1．导赤丹 用于湿热上熏证。
2．五福化毒丹 用于热毒壅盛证。
3．知柏地黄丸 用于虚火上浮证．
二、单方验方
1．板蓝根7。5g，薄荷2g，生栀子3g，黄柏4．5g，水煎服，每日1剂，分2次服。用于心脾积热证。
2．生大黄6g，黄连1g屯开水浸泡取汁，口服，每日1剂。用于心脾积热证。
三、药物外治
选用以下方药，可先用药液含漱或擦洗，再用散剂涂患处。
1。黄连、黄芩、黄柏各9g，研细粉。加开水300ml浸泡2小时，加入红糖lOOg。每次用lOml含漱，每日3—5次。
2。板蓝根lOg，煎汁。反复涂擦患处，每日5—6次．
3．银花、川黄连、生甘草各3—5g，煎汤。每日拭口3—5次．
4．冰硼散、青黛混匀，涂患处，每日3次。用于实火证．
5．青连散 青黛15g，黄连9g，朱砂4。5g，共研细末。清洁口腔后涂于患处，每日3—4次。用于心脾积热证。
6．口疮散 梅片18g，枯矾9g，青黛15g，玄明粉30g，共研细末．清洗患处后以药粉少许撒布于患处，每日3次。用于湿热证。
7．地龙白糖浸液 活地龙10－15条，用清水洗后置于杯中，不要弄断，撒上白糖50g，用镊子轻轻搅拌，使其与白糖溶化在一起呈黄色粘液。将此液涂于创面上，3-5分钟后用盐水棉球擦掉，每日3—4次。用于各种证型。
8．桂附散 肉桂、附子各等量，共研细末，另加面粉适量，以高梁酒调成饼状，外敷足心，每曰更换1－2次。用于虚火证。
9．吴萸膏 吴茱萸lOg，研为细末。以陈醋适量调成糊状，敷于两足涌泉穴，每日换药1次。引热下行，用于虚火证。
四、食疗方药
l。苦瓜汁方 苦瓜汁50ml，冰糖适量。将苦瓜洗净去籽，捣绒，用干净纱布包裹采汁，入冰糖适量即成。不拘时服。用于实火证。
2．蒲公英绿豆粥 蒲公英lOg，绿豆30g，冰糖适量。先将蒲公英水煎取汁，绿豆煮为糜粥，调入药汁、冰糖即成。每日3次，剂量随婴幼儿食量而定．用于实火证。
3。生地肉桂乳 生地6g，肉桂工g，乳汁lOOml。前两味水煎3次，取汁50ral，加入乳汁中和匀。每次30--~50mI，每日3次。用于虚火证
4．旱莲草粥 旱莲草：lOg，粳米15g。上两味共煮粥，每日l料，不拘时服．用于虚火证。
五、针灸疗法
1．体针
心脾积热证 取穴：廉泉、少冲、曲池、合谷、阴陵泉。
虚火上炎证 取穴：廉泉、承浆、合谷、太溪、三阴交。
治法；针刺每次取2—3穴，交替使用。中等刺激，不留针。
2．耳穴疗法．
取穴：口、心、胃、内分泌。
治法：用王不留行籽贴压。
六、推拿疗法
清脾胃、天河水。、发热去天河水加六腑，流挺重者，加小横纹，烦躁惊悸加小天心；虚火上炎加二马，推涌泉。
七、西医疗法
1。积极治疗原发病，长期应用抗生素或肾上腺皮质激素者，应尽可能暂停。注意营养，适量补充维生素B。和℃。全身襄飒者，应积极给予支持疗法，如输血，血浆等。
2。局部用2％一4％碳酸氢钠液清洗，一涂擦新配制的制霉菌素混悬液*(制霉菌素50万U加入10ml冷开水、清鱼肝油或液体石蜡中)，每日：4--6次。或用1％－2％甲紫溶液涂患处，每日3次．
近年报道用酮康唑0．2g研成粉，加蜂蜜5ml调匀，涂口腔，每日4次．，治疗鹅口疮。
也有用克霉唑甘油局部涂敷者．
(预防护理］
一、预防
1、注意饮食卫生；食物宜新鲜、；清洁，乳母不宜过食辛热炙博及辛辣刺激之品。
2．注意小儿口腔清洁，哺乳婴儿的奶瓶、奶嘴、乳母的乳头均应保持清洁。防止损伤口腔粘膜．禀赋不足、久病、久泻婴儿更应加强护理。
3．婴儿室应注意隔离，以访交叉感染。
二、护理
1。勤喂水，避免过烫．过硬或刺激性食物。
2．用消毒纱布或棉签蘸冷开水轻轻搽洗患儿口腔，或用前列单方验方中的洗剂方搽洗，每曰2－3欢。
(文献选录}
《诸病源候论．小儿杂病诸候。鹅口候》：“小儿初生，口里白屑起，乃至舌上生疮，如鹅口里，世谓之鹅口：此由在胎时受谷气盛，心脾热气熏发于口放也。”
《幼科类萃。耳目口鼻门》：“小儿初生，口内白屑满舌土．，如鹅之口，故曰鹅口也．此乃胎热而心脾最盛重；发于口也。用发缠指头蘸薄荷自然汁水拭口内，如不脱，浓煮粟米汁拭之。即用黄丹煅过出火毒厂掺于患处。”
《万氏秘传片玉心书.口疮仃》：“小儿鹅口者，口内白屑满舌上，如鹅之口者，此为胎热，而心脾最甚，重发于口也。”
《医门补要．鹅口疮》：“脾胃郁热上蒸，口舌白腐，叠如雪片，在小儿名鹅口疮．先以牛桔汤升发其火。”
(现代研究]
一、药效学研究
鹅口疮的药效学研究较少，主要是抗白色念珠菌试验。文献报道对882种中草药(动物药15种，矿物药13种，植物药，854种)进行了抗白色念珠菌的活性筛选。显示有初步活性者]03种(11．7％)，其中显示活性次数大于筛选次数半数以上者有19种；仅筛选一次而显示活性者有35种，显示活性次数相当于筛选次数半数者15种．但综合起来，活性较明显者为数不多。50年代，国内有人通过体外试验证实，大蒜挥发性物质、大蒜液及大蒜粥对多种致病性真菌，包括白色念珠菌有抑制或杀灭作用，其中有效成分为大蒜素。徐淑卿等研究也表明，大蒜对真菌具有较强的杀灭、抑制作用。
二、临床研究
鹅口疮系统的辨证论治研究较少，单验方报道多。如程海山用野蔷薇(鲜品100g或干品20g)煎水频服，治疗ll例均获痊愈。也有报道用黄连导赤散加味、葛根芩连汤加味、甘草干姜汤加黄连、肉桂等治疗的．金绍文常用黄连、黄芩、丹皮、赤芍、银花、连翘、蔷薇花办、麦芽、生甘草组方煎服，外以蔷薇花办煎水拭口，再以锡类散擦患处治疗鹅口疮．赵晓志等报道用山莨菪碱治疗鹅口疮， 口服654—2片剂，每日1。25—2．5mg／kg bw，分2—3次服。治疗27例，与口服克霉唑对照，在退热、促进病损消退、粘膜恢复正常、减轻中毒症状及涂片培养阴性方面均优于克霉唑组，且无明显副作用。
外用药物治疗是目前临床应用较多的…种方法，且取效甚捷．如赵孟华等用玄锡糊剂(玄明粉10g，锡类散5支，Vit B。50mg，研细末，混合，用生蜂蜜50g调匀)涂抹患处，每天2—3次，3天为1个疗程。治疗30例，全部有效，优于涂抹甲紫对照组，差异显著(户<O．01)。”，于思善等报道用自配蚕蛾珍珠散(去蛹蚕茧、珍珠、黄连、黄柏、青黛、白芷、冰片、云苓、白矾)直接外敷，或用纸筒吹敷于患处，治疗鹅口疮、口糜100例，痊愈率90％，总有效率100％，平均疗程3天，疗效明显优于西药及冰硼散两组。徐克信报道用鹅口散(生蒲黄、西黄、煅石膏、冰片)局部涂敷，每日3—4次，治疗鹅口疮200例，均在3天内痊愈。张荣生等对0。06％。大蒜素及2。5％碳酸氢钠预防鹅口疮的效果进行了研究，结果表明大蒜素的预防效果更好。
针灸推拿治疗鹅口疮亦有报道，如徐明等用0．5寸毫针点刺承浆穴，劳宫穴(双)，每口1次，配合内服中药，治疗鹅口疮60例，多在3天治愈。韩国红等则以针刺神门、涌泉治疗鹅口疮，涌泉点刺后用12g吴茱萸研末醋调糊状外敷，治疗32例均取效。张爱华应用推拿，清天河水、揉总筋、揉小天心、推四横纹、揉掌小横纹、补肾经、分阴阳等治疗小儿鹅口疮20例，全部治愈。杨大贤报道指压人中、两侧下关、两侧颊车穴治疗鹅口疮500例，一般l一2次取效或痊愈。另外，穴位贴敷报道亦较多，多为涌泉穴贴敷，常用药物有吴茱萸、五倍子、肉桂、附子、大黄等。林长喜等报道用巴豆仁lg，西瓜子0.5g，共研碎出油，加少许香油调匀，揉成团状贴敷印堂穴。每日1次，每次15秒钟，连用2次白屑即可消退．报道治疗190例，总有效率为97．9％。
本病采用中医药内外合治的治疗方法有较好的疗效，但现代的系统临床和实验研究较少。本病的外治中药可以对白色念珠菌的抗菌作用试验及对口腔局部环境的改善(酸碱度、口腔局部免疫、粘膜保护作用等)两方面加以研究，进一步筛选药物、说明适应证。内服中药也可以祛邪(抗白色念珠菌)、扶正(建立消化道正常菌群、对口腔、、消化道及全身免疫功能的影响、改善体质等)两方面选择指标进行研究。从临床看，中医药治疗本病在外用药、久病及体弱患儿、滥用抗生素造成的菌群失调等方面具有优势，值得深入研究机理，并在此基础上深化辨证、辨病治疗思路。筛选处方用药，进一步提高疗效。