【方药中:肝硬化腹水】

北京中医研究院西苑医院方药中老师,多年来研究肝病,有较丰富的经验,其中对肝硬化腹水的治疗,亦颇有心得。兹将方老师诊治本病的经验,结合我们学习的体会,介绍如下。

方药中老师治疗肝硬化腹水经验

作者/盛增秀

北京中医研究院西苑医院方药中老师,多年来研究肝病,有较丰富的经验,其中对肝硬化腹水的治疗,亦颇有心得。兹将方老师诊治本病的经验,结合我们学习的体会,介绍如下:

一、治疗原则

肝硬化腹水属于祖国医学“单腹胀”、“蜘蛛臌”、“症瘕胀”等病范畴,历代医家对本病的治疗,争论很大,有的主补,如喻嘉言说:“凡治胀病而用耗气散气泻肺泻膀胱诸药者,杀人之事也”,有的主攻,如陈士铎说:“水肿之病,亦土不能克水者也,方用牵牛三钱,甘遂三钱,水煎一服,即大泻水斗余,臌胀尽消,此则直夺其水势而土得其平。”主补者,无非认为臌胀由虚而起,攻逐则取快一时,复发难疗;主攻者,则认为本病因邪而致,攻逐其邪,邪去则正复。方老师认为偏执一端,都不全面。临床所见,此类病症,虚实夹杂者多,纯虚纯实者甚少,因此治疗上单纯补益或攻下均非所宜。有鉴于此,他主张采用攻补兼施或消补兼施,作为本病的治疗大法。

二、方药运用

对于本病的病理机转,方老师认为原发在肝,波及脾肾,以致肝脾肾三脏俱病而以肝脾为主,又以气虚、血瘀、水停、阴亏四个方面为其主要病理表现。气虚是脾失健运,化源不充所致;血瘀是肝失疏泄,络脉阻滞使然;水停是脾肾俱衰,运化无权,水无所制之故;阴亏则是肝郁化火,营阴内耗,或肝病及肾,肾阴受损而起。此四者,往往彼此影响,互为因果。基于上述,所以方老师治疗本病多从调治肝脾肾三脏着手,在具体立法上重视养肝、健脾、活血、行水。兹归纳其处方用药的主要经验如下:

补的方面:认为重点应滋养肝肾,健脾益气。

滋养肝肾常用生地、黄精、麦冬、杞子、怀牛膝、当归、白芍、阿胶之类,其用方,在魏氏一贯煎的基础上组成加味一贯煎(北沙参、麦冬、生地、当归、金铃子、丹参、鸡血藤、柴胡、姜黄、郁金、薄荷、杞子),用于肝肾阴亏者,常获良效。此外,还自拟黄精汤(黄精、当归、生地、夜交藤、苍白术、青陈皮、柴胡、郁金、薄荷、甘草),丹鸡黄精汤(即上方加丹参、鸡血藤)和参芪丹鸡黄精汤(即丹鸡黄精汤加党参、黄芪),用于肝脾两虚、气阴两衰者,亦多取效;

健脾益气常用党参、苍白术、黄芪、茯苓、炙甘草之类,在选方上,善用补中益气汤,并制订加味异功散(党参、苍白术、茯苓、甘草、青陈皮、黄精、当归、丹参、鸡血藤、柴胡、郁金、薄荷),用于脾虚气弱而兼肝血不足者,效果比较满意。从上述方剂组成来看,滋养肝肾之中配入助脾之品,或健脾之中辅以养肝之药,这是方老师立方遣药的特点,正是反映了他治疗本病重视调理肝脾,又体现了养阴不碍脾,补脾不伤阴的制方之妙。

消的方面:包括利水、行气、活血等法。

利水常用防己、车前、泽泻、茯苓、冬瓜皮,大腹皮、滑石之类,认为其中作用较好的是汉防己,其次是大腹皮,两药用量均要大,每次30~45克;

行气药常与利水药配合应用,是取“气行则水行”之意,重点选用木香、青皮、槟榔;

活血药亦应与利水药同用,以疏通脉络,增强利水药的作用,重点选用川牛膝,既有活血之功,又有利水之效,此药用量宜重,每次30~45克。

攻的方面:主要是指攻逐水邪。

认为此法不宜轻用、久用,只是在正盛邪实,或利水药不足以胜任的情况用之,实为权宜之计。攻水药中,甘遂、大戟、芫花、黑白丑、九头狮子草等均有较强的作用,其中以黑白丑反应较小,甘遂次之,其他反应较大。黑白丑用量每次各9克;甘遂1.5~3克。两药均宜研末,早晨空腹用糖水调服,或装入胶囊用糖水送服,每天或隔天一次,不能直接将药末放在口内吞服,以防局部刺激,减轻胃肠道的反应。煎剂效果较差。此外,舟车丸亦可随证择用,早晨空腹服3~6克,亦用红糖水送下,每天或隔天一次。在服上述攻水药过程中,可区别患者的不同情况,同时合用补养肝肾或健脾益气之类方药,还必须注意其病本质属虚,当遵《内经》“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七”的原则,攻下药应中病即止,于腹水基本消退或衰其大半后,即改用补中益气汤或黄精汤之类调理,以巩固疗效。

值得提出的是:方老师通过反复的临床实践,创制了苍牛防己汤。是方由苍、白术各30克,川、淮牛膝各30克,汉防己45克组成。方中二术健脾燥湿以助运化,川、淮牛膝滋养肝肾活血利水,防己利水道以消肿满,合之共奏健脾养肝、活血行水之效,为消补兼施,标本同治之法。方老师治疗本病,多先选择此方,一般连服2~3周,多能取效。若病人全身情况较好,效果则更为明显,突出表现为尿量增多,腹水减轻或消退,且使用安全、无不良副作用。由于本病病因极为复杂,病情亦有轻重之异,临床单恃苍牛防己汤一方,显然是不能适应的,必须根据患者的具体情况,权衡标本缓急,采取相应的治疗方法,贵在随证变通,不可偏执一端。

三、预后判断

有关本病的预后判断问题,方老师认为:1.患者如全身情况尚好,精神、面色、言语、声音、呼吸基本正常,肌肉无明显消瘦,预后大多良好;反之,若精神萎顿,面色晦暗发青,声低气微,肉脱腹大如蜘蛛者,或合并黄疸并进行性加深者,预后大多不良。2.患者脉沉细弦软,舌润苔薄者,近期预后良好;反之,脉若弦大数急而无柔软之象者,舌质干红苔燥者,预后大多不良。脉愈弦大,舌质愈红,预后愈差。3.患者腹臌大如蛙腹,形圆,下小上大,近期预后尚好,腹围虽大,治疗上亦较易取效,反之,腹型如宝塔,形圆而尖,下大上小,或紧绷坚满者,腹围虽小,治疗上也难取效。

由是观之,方老师对本病预后的判断,是从整体观念出发,强调了“四诊”的综合和全面分析。其中病人神色、舌苔和脉象的变化,对估计疾病的转归及预后,尤为重要。据上述经验,参合前人有关“真脏色”、“真脏脉”出现为死候的论述,如《素问·平人气象论》说:“死肝脉来,急益劲,如新张弓弦,曰肝死”等,使我们进一步体会到祖国医学诊断上的这些特点,是值得我们深入研究的。

四、治验举例

例一:陈xx,男性,55岁,1976年10月28日初诊。诉1963年5月开始腹胀、乏力,在北京×医院检查肝功能谷丙转氨酶1500单位,麝香草酚浊度15单位,诊断为肝炎,经住院治疗肝功能恢复正常出院。一年后又复发,病情时好时坏,终未巩固。上月于北京x医院复查肝功能谷丙转氨酶122单位,麝香草酚浊度试验18单位,麝香草酚絮状试验(+++),总胆红素3.76mg/dl,白蛋白2.85g/dl,球蛋白2.77g/dl,腹水征阳性,诊断为肝硬化腹水,服西药双氢克尿塞等腹水未见消退。目前情况:腹胀尿少,大便偏溏,食欲尚可,诊其面色青暗,巩膜轻度黄染,鼻部发青,口唇微青而干,腹部膨隆,腹水征(+++),脐突,脉沉细,舌淡微青,光红有齿痕,苔白薄。证属肝郁日久,瘀凝脉络,肝病及脾,运化失职,以致水邪内聚,湿热蕴结。

先予苍牛防己汤以助脾活血行水:苍、白术各30克,川、怀牛膝各30克,汉防己60克,连服12剂。二诊(11月9日),尿量增多,腹膨减轻,脐突基本平复,巩膜仍轻度黄染,脉弦细,舌微红,苔薄白。拟方仍宗前法,合以补中益气汤,复加养血柔肝之品:黄芪30克,苍白术各15克,川淮牛膝各15克,汉防己45克,党参15克,青陈皮各9克,柴胡12克,升麻9克,当归12克,丹参30克,鸡血藤30克,甘草6克,连服12剂。三诊(11月25日):腹胀明显减轻,食欲增进,精神好转,大便已成形,检查腹水征(±),巩膜仍轻度黄染,脉舌同前。拟方仍宗前法,佐以利胆消黄之品:黄芪30克,苍白术12克,陈皮9克,党参15克,黄精30克,川淮牛膝各30克,汉防己30克,大腹皮30克,茵陈30克,茯苓30克,猪苓12克,泽泻12克。连起12剂。四诊(12月9日),病情续有好转,目前腹胀消失,食欲增进如常人,精神转佳,二便自调,检查巩膜黄染减退,腹水征(一),脉弦,舌尖稍红,苔薄白。拟滋肾养肝,健脾益气为主,佐以疏肝利湿:党参15克,黄芪30克,丹参30克,鸡血藤30克,黄精24克,当归12克,细生地15克,夜交藤30克,苍白术各12克,青陈皮各8克,柴胡12克,广郁金12克,薄荷3克,大腹皮15克,甘草6克。如此加减调理月余,病情稳定,自觉症状基本消失,此后着重调治肝功。

例二:陈xx,男性,48岁,1976年11月23日初诊。主诉既往有肝炎病史,一年多来经常腹胀尿少,近一月来加重,当地医院诊为肝硬化腹水。目前情况:腹胀尿少,精神疲乏,食欲不振,检查:面色晦暗,皮肤巩膜无黄染,未见蜘蛛痣,腹部膨隆,腹壁静脉轻度怒张,肝肋下触及3厘米,质硬,脾肋下7厘米,质硬,腹水征(+++),下肢可凹性浮肿,脉弦数,舌红苔薄白而润。食道静脉造影,提示食道静脉曲张。中医辨证系肝郁脾困,运化不良,形成气虚、血瘀、水停。

先予苍牛防己汤:苍白术各30克,川、淮牛膝各30克,汉防己60克,连服6剂。二诊(11月30日),原量增多,腹胀减轻,精神转好,食欲增进,腹转平软,腹水明显减退,脉弦细,舌红苔薄腻。治宜滋肾养肝,健脾利水,佐疏肝活血:丹参30克,鸡血藤30克,黄精24克,当归12克,细生地24克,夜交藤30克。苍白术各15克,川、淮牛膝各15克,汉防己30克,青陈皮各9克,柴胡12克,郁金12克,薄荷3克,甘草6克,连服6剂。三诊(12月14日),尿量多,腹胀继减,精神好,腹水尚末完全消退,脉舌如前。拟方仍宗前法:前方加黄芪30克、大腹皮30克。连服六剂。四诊腹水基本消退,无明显自觉症状,继服原方12剂,以巩固疗效,随访三个月腹水未再复发。

小结

本文简要地介绍方药中老师诊治肝硬化腹水的经验,重点阐述处方用药上的特点,尤其是所拟苍牛防己汤,对消退腹水效果比较满意,且使用安全,无副作用,值得取法。有关本病预后判断的几点经验,亦可资临床参考。

本文摘自《新中医》1979年01期。作者/盛增秀

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