《金匮要略》笔记35｜腹满寒疝宿食病脉证并治第十：腹满(腹满发热/厚朴七物汤)

这一篇讲三类问题：腹满、寒疝和宿食。腹满有实和虚，如何辨证？如何治疗？最普通的问题是吃喝拉撒睡都好，就是腹胀、放屁很多，这是《伤寒》里的厚朴生姜半夏甘草人参汤证，此方专门去气胀，气胀本身不是很严重的病。

跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

跌阳脉即冲阳脉，在脚上的足阳明胃经上，应是比较缓的，现在“微弦”代表里面有寒水，应该是腹胀满，没有腹痛，胃因为寒而胀满，肠子因为寒而没有蠕动。此时如果病人没有胀满感，就一定有排便难，是食物堵在肠子里面，大便没有排出来。胀满是虚，便秘是实。

“两胠”，就是我们背后肾臟的输尿管到膀胱这两边，也就是肚子的两边痛，这是虚寒症。如果是热实，肚子一定是持续的痛，痛在中间，而且拒按，舌苔是黄的，那是承气汤证。如果是寒实，就是大黄附子细辛汤证，这两种都会有持续胀满的症状。如果是虚寒，两胠就会疼痛，没有大便，因为根本没有东西在里面，虚寒也会痛，但是喜按。造成这个虚寒的原因，是因为下焦太寒，一直没有治好，于是寒就往上走，走到胃上面去，“当以温药服之”，可开理中汤，人参白术茯苓甘草等诸如此类的温药，就可治好。

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

虚就是没东西在里面，实就是有东西在里面，中医辨症虚实用触诊，用手按天杼穴，喜按为虚，拒按为实，虚症用温药，实症攻下。还可以看舌苔，舌苔黄的，就知道肚子里面有宿便未清，当攻之。攻完了以后，再看看舌苔，还是黄的就需要再攻，直到舌苔黄退掉为止。如果再攻就太过了，会伤到正气，所以不可以乱攻的。也就是说大承气汤三碗，喝了第一碗之后，如果舌头还是黄的，就再喝第二碗，第二碗喝完舌苔变淡白了，就是已经好了。结果你认为“这个药那么好，倒掉好可惜。”于是将第三碗再喝下去，这就太过了，过与不及都不好，中医是讲究中庸的医学。

中医有很多辨证的方法，如果见不到病人还可以问小便的颜色，从深黄变到黄继续吃，直到变成清澈的淡黄便可停药，代表里面的热没有了。实热症的小便颜色都是黄的，因为里面很热，当大肠小肠里没有东西堵到时，小便的颜色都是淡黄的。

还有一种腹满是腹水，如脾肿大、肝硬化、肝癌，也分虚实，虚证用补气健中汤，实证用分消汤。同样是腹满，如何区分虚实呢？很简单，渴是实，不渴是虚。这两个处方都是甘淡渗利的药，甘淡渗利为阳，酸苦涌泄为阴。

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

“腹满时减”就是有的时候不胀满，有时候又胀满，时好时坏，这就可以确定病人是寒。实症是持续的，虚症是断续的。

这一条辨是要提醒我们在攻坚的时候，一定要确定他里面有实才行，所以在攻下之前，最好先看看舌苔，再压压病人的肚子。

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。

黄分两种，鲜黄和暗黄，鲜黄的病较浅，暗黄的病较深。可能是胆汁逆流或黄汗。这里“痿黄”是暗黄，常见于胰、脾、肝有问题时。病情恶化时常会出现烦躁，原因是：心藏神，主血，神是藏在血里的，当病人有痿黄(贫血)时，心神便不能守，除了表现为情绪上的烦躁外，还表现为手脚不自主地抖动，即“手足躁扰”。

“不渴”代表身中有寒，正常人身体里面是热的外面是寒的。遇到“胸中寒实”我们是用三物小白散将寒散去，三物小白散是最峻的处方：贝母、桔梗和巴豆，比例是3:3:1，巴豆是攻下的药，用三物小白散，病人必有便秘。用的时机是：夏天口渴吃冰，吃完感觉饿了去吃饭，饭吃完口很渴(因为吃到味精)，再喝冰的，喝完又饿再吃东西，结果从大肠、小肠、十二指肠到胃、食道一路都是食物和冰，这时候病人因为食物梗到而昏迷，三物小白散下去，大便排出来可以清晰地看到早上吃什么，中午吃什么，晚上吃什么。如果感觉一直要吃东西，赶快用白虎汤，不要等到三物小白散证。

但是如果同时遇到病人有下利不止，这就是死症了。因为全身阳聚集的地方是上焦，现在上焦都寒实了，是阳虚，下面又下利不止，是阴脱，表示肠胃整个都已经虚寒掉。换句话说，下焦、中焦、上焦整个都是寒的才会下利不止，张仲景说“必死”，虽说必死，但是你不可以站在旁边看着他在等死。“然用大剂的术附以回阳”，此时需要用大剂的白术与附子，这时候不要加什么生姜、大枣等，就只是白术、附子两味药而已。“用去湿之赤石脂禹余粮”涩剂来止利，说不定可以挽救病家于万一。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

寸口是胸阳，弦代表寒水，胸腔有水会停积在肋骨中间，故“胁下拘急”，胸这一带很苦满，“啬啬恶寒”代表表虚掉了，这是小柴胡汤证。

这里讲的是本来体质就比较虚弱的人又得到病。如果是身体很强的人得到表症时，用桂枝汤就可以解決了，而素有虚之人，一旦得到感冒，就看不到什么桂枝汤证，直接就看到胸胁苦满的少阳证了，这个时候我们可以用小柴胡汤或是柴胡桂枝汤等，都很对症。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热、色和者，善嚏。

“夫中寒家”，这里在分析身体有里寒时表现出的症状。如果身体内中到寒束在肺上面，病人喜欢打哈欠，而身体本来就虚寒的人脸色一定比较苍白、身体也很瘦，这就是中寒家。因为我们伸个懒腰，可以多吸点新鲜空气进来，新鲜空气会有热能产生，病人会感觉很舒适。“其人清涕出”，肺开窍在鼻，当肺里面有寒时，时常会有清鼻涕出来。如果有“发热”现象，代表体能自行恢复，把肺里的寒清出来后，“色和”，面色恢复正常，“善嚏”，打喷嚏。可见，张仲景认为打喷嚏是很好的，如果你鼻子很痒想打喷嚏，不要忍，找个无人的地方尽力打，打完人就很舒服了。

中寒，其人下利以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。

如果是中焦有寒，指从膻中到神阕这一段，“其人下利”，病人就会下利，湿很盛，食物没办法被消化，大便出来可以看到尚未消化的食物，大便也没有什么味道，这是中焦里寒的主症。当我们打喷嚏时，要靠横膈的力量，横膈往上走才能打喷嚏，横膈的力量要靠中焦的力量。如果中焦虚寒，寒的意思是慢、不动，会连打喷嚏都做下到，这也可以知道是中焦寒。以上这些都是利用症状来决定病家的寒在哪个部位。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。

素体瘦弱的人，如果有绕着肚脐一圈的痛，这个是“必有风冷”，一定是肚脐受到风寒了，风会动，是不固定的痛，而湿是固定的。

中医过去的观念很正确，小孩子在睡觉时常常会踢被子，而爸爸妈妈睡着没有看到，小孩的肚脐就露在外面，于是就受到寒，早上起来肚子就会痛。此时你给他喝奶，他就会吐掉，你以为是：“这个小孩不乖”，其实是他肚脐受到寒。以前都给小孩子做一个布兜，前面遮住肚脐，上面的绑带把风池、风府、风门都包住，无论小孩子怎么乱踢也踢不掉。

“谷气不行”，病人因为受寒会消化不好，大便没有，“而反下之”，却被医生误攻下，病人本来就有里寒，一攻下，寒气往上冲，就是前面讲过的“奔豚”，如果气没有往上冲，就是心下痞，胃里面很难过，有时还会痛。所以寒症忌下，不可随便攻下，一攻下就心下痞，我们有五个泻心汤可以来补救。

而平时瘦人肚子痛，大多开理中汤之类，人参、甘草、干姜、白术，这些药对肠胃有寒的病人非常好，可以让肠胃活动起来。

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤方

厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两

上七味，以水ー斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

这个症用专业术语来讲叫：太阳阳明并病。“脉浮而数”，浮代表表有病，数代表里有热，肠胃堵到了。病人腹胀满，脉又数，代表里面是实热，这个“发热”是阳明证的现象，“饮食如故”，饮食一切正常，代表脾胃没有问题，只是有宿食在小肠里面堵到了，可以开小承气汤，但又有表症，故加桂枝汤，合为厚朴七物汤。

厚朴、大黄、枳实是小承气汤，甘草、大枣、桂枝、生姜是桂枝汤，这个处方中把桂枝汤里的白芍拿掉，原因是病人是腹满而不是腹痛，因此不需要白芍来帮忙收敛。

肚里有实故攻下，白芍主酸收，攻下的药和收敛的药是适得其反的，故将桂枝汤里面的白芍拿出来，加入小承气汤，就是厚朴七物汤了。此方可以表里同解，针对病人有太阳表症兼有阳明里症腹胀满时用。

当静脉回流心臟力量不够时，都是重用白芍的时机，如脚冷、静脉瘤、静脉曲张、女人妇科的痛、脾臟肿大(脾统血，脾血无法回流心臓)、少腹问题等。

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。