中医强调辨证论治,更要求辨证知机

辨证知机是吾师刘渡舟老晚年提出的别具特色的学术思想。

继1983年《伤寒论十四讲》出版之后,老师已经开始有意识地归纳他的学术思想,于十年后的1993年出版《伤寒论临证指要》中正式推出伤寒治学“三论”:辨非论、水证论、火证论。二十年后的今天,又被众弟子们系统归纳成“八论”:即以上三论加上方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、湿证论、痰饮论。

从中医思辨的角度看,这些个“论”相互渗透相互解说,很难截然分开。不过,其中的“辨证知机”,我以为是有必要重点强调和梳理的。甚至可以认为,它是刘老学术思想升华的一大亮点。

刘老感叹:《伤寒论》高山仰止

为什么这样说呢?记得早年跟师学《伤寒论》已经一年半之久,还没有进入别的经典医著的学习时,我着急,便问老师:中医学院伤寒课程150学时结束,我学了这么久,是不是太笨了?老师脱口而出:“那(指教材)都是白搭!”老师看出我不解其意,就又说:“《伤寒论》这本书就像一堵墙一样很厚,所以要尽可能学得明白些。什么叫明白些?就是要跟张仲景说上话。”

我一愣,此话怎讲?

老师说:“什么叫跟张仲景说上话?就是你学了这一条,先好好琢磨琢磨,仲景下一条有可能讲什么?好好想想,把这之前学过的条文,它们之间的联系再好好理一理,想好了再看下一条。如果你想的正好是仲景下一条要说的——这就叫跟张仲景说上话了。”

这…… 这太难了!我感叹道。

老师又说:“我曾经有个想法,这本书要想学的明白,我自己给自己提出一个标准,就是要跟张仲景说上话。为此,我尝试着想写本书。可是只写个开头,越往后写越难,最后只能搁笔——这是一座山啊!我的脚力不行,上不去。《伤寒论》这部书让我知道什么叫'高山仰止’。”

今天重温当年老师的话语,依然是心潮涌动。刘老作为一代伤寒大家,竟是这样的虚怀若谷!同时,老人家晚年依然在苦苦求索,他老能说出这样的心里话,算是给我留下一个终生都要做的课题,那就是:学习《伤寒论》光下功夫还远远不够,光努力临床有了一定的经验积累也还是不够,必须“参悟”,如师所说“想方设法寻找门径,穿墙而进,一览而无余”以求境界的升华。

《伤寒论》辨证知机的奥妙

正是在这个意义上,《辨证知机论》可谓光彩照人!

刘老在这篇文章中感慨道:“自《伤寒论》问世以来,医坛学子,无不异口同音,攻读其辨证论治而已矣。对此,余大声疾呼,是则是矣,论其义则隘矣,犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处,则在于'机’。何谓机?事物初露苗头的先兆,也叫机先。《辨奸论》则叫'见微知著’。中医学亦不能例外。所以,《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分,精粗之别,不得混为一谈。…… 知机的学问,则属于《伤寒论》的神品。”

既然“机”属于见微知著,是事物初露苗头的先兆,我们不妨把它视为对疾病初现端倪的预测。疾病在发生传变的情况下,每每有先兆显露。仲景在《伤寒论》中这方面的论述很多,如能细心揣摩,会大有收获。

如《伤寒论》第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”这是主要根据“脉若静”与“脉数急”来预测病传与否。

白虎汤证“表有热里有寒”

据脉诊预测病传,仲景书中每每有精彩的病案,如《伤寒论》第181条:“伤寒,脉浮滑,此以表有热里有寒,白虎汤主之。”这一条注家们众说纷纭,莫衷一是,有的干脆将“寒”改为“热”,认为是传抄之误。

其实,从辨证知机的角度看就能体会出完全不同的另一番境界。我们可以假设一个跟随仲景先生看病的情景:患者病起于“伤寒”,表证无疑;继而切其“脉浮滑”,属阳脉无疑。《辨脉法》开篇就讲:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。”纯表证当脉浮紧(太阳伤寒)或浮缓(太阳中风),此“脉浮滑”,这是表里俱热的脉!——说明表邪迅速从阳化热。所以仲景先生见微知著一锤定音——“白虎汤主之”!正是通过预先对病的发展趋向的准确预测而做出的判断。这是张仲景舍症从脉论治的精彩的案例。

尽管尚未出现典型的大热大渴大汗(只是时间问题),但通过“伤寒,脉浮滑”这五个字,病因知道了,刻下的脉象知道了,见微知著,脉浮滑变为洪大(太阳转属阳明)已成必然!——这是对表证化热入里的一个动态描述,仲景用白虎汤“主之”,立法处方如此果断,可见其胸有成竹!根据就是“脉浮滑”——这种辨证“知机”的本领太应该学习了!

所以“里有寒”(太阳本气)只是病的一个来路,一个表象,一种暂时的过度,病情迅速变化的结果肯定是“里有热”(转属阳明),恰如第350条所言:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。” 厥者,手足逆冷者是也。用一个“而”字将“脉滑”与“厥”连接,则“厥”是阳气郁闭所致甚明,进而准确判断是“里有热,白虎汤主之。”这就是张仲景辨证知机的本领,还是舍症从脉。

六经欲解时、察色按脉预测疾病

为什么《伤寒论》开篇首论《辨脉法》和《平脉法》?它是与全书的基本精神一贯首尾的。可见脉诊的重要!它如六经病欲解时,是从日周期昼夜阴阳消长上预测疾病的变化。长期以来,学界对《伤寒论》以六经病提纲证为首的辨证论治研究甚多,而对《伤寒论》以六经病欲解时为中心的“时相辨证”研究甚少。可以认为,时相辨证讲对疾病的时间预测,恰恰是辨证知机的一个重要方面。

比如《伤寒论》第9条:“太阳病欲解时,从巳至未上。”即上午9:00—下午15:00这个时段,对于太阳中风桂枝证而言,在此时段服桂枝汤,按照仲景要求的“半日许,令三服尽”即分别在9点、11点、13点,分三次服完,则疗效大增。较之现在通常的早晚两次服药见效快得多。

本人20年前搞过中医肝病专科门诊,慢性肝病也有它的规律性。日周期昼夜的变化规律,如《素问·脏气法时论》云:“平旦慧,下哺甚,夜半静。”意思是天亮时木气生发,精神爽慧,到傍晚申酉时金气旺盛,金克木,病情加重。到了夜半丑时肝之生气复苏,病情随之安静稳定了;同样是肝病,从年周期变化规律看,夏天当愈的时候多。如果不愈迁延到秋天就会加重(金克木),甚至死亡。如果挺过来了,到冬天病情维持个不好不坏,到翌年春天(值木气生发)才会好转。

余早年背《金匮要略》开篇“脏腑经络先后病脉证第一”,这是一篇纲领性的专篇讲疾病预测的文字。如“问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死;鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也;…… 又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。”这是据望色以预测病候,临床上非常实用。不但预测,同样也加强了辨证的准确度。

如治疗一位顽固性手癣干痒兼便秘患者,舌质干红,一派阴虚血燥之象,以养血生津止痒润燥之法,服药两周效果不显。观其面色黧黑,细诊其脉沉而弦,问其口渴否,答曰不渴。猛然想到这是里有停水,津液不得上荣亦不得下输,以养血利水枢解少阳法而获显效。

观《伤寒论》“辨脉法”、“平脉法”,有很多都是据脉测病的论述,真需要重视起来,会大大提高我们“辨证知机“的本领。如《平脉法》:“问曰:东方肝脉,其形何似?师曰:肝者,木也,名厥阴,其脉微弦,濡弱而长,是肝脉也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得纯弦脉者,死。何以知之?以其脉如弦直,此是肝脏伤,故知死也。“ 《辨脉法》中有这样一段:“脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。…… 若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。”这些文字都非常耐读耐悟。

医案举隅

我的一个亲戚,年轻时患重感冒发烧,后逐渐发展为慢性支气管炎,支气管扩张,继发性气胸等肺部多种疾病。做过手术,术后便长期病休在家,如此三十余年,服中西药维持。人是形瘦骨立,长期吸烟,抑郁寡言。每日晨起咳痰盈盂。曾经断断续续服过我开的中药几周,总来讲好好坏坏的,起色不大。

2013年2月初(春节前),病情再次反复,咳痰不断,端坐呼吸,后请我去看病,见病人的精神极度萎靡,然面色潮红,虑其真阳外越之戴阳证,再切其脉,见右脉浮洪,已过寸位。时值腊月隆冬,脉不沉而反现盛夏之脉,真龙出水(指肾中一点真阳外露),水不制火,进而克金犯肺明矣!因而未敢处方,借故已是腊月廿八,说话就要过年了。待家人送我出门的机会,我对家属说,病很危险,怕是凶多吉少,要有心理准备,可随时送医院急诊。

至大年初一对方打来电话拜年,高兴地汇报说:他今天吃了一大盘饺子,兴许让过年的喜庆冲冲会好起来呢。我放下电话,随口蹦出四个字:残灯复明。

果然,大年初二凌晨4—5点钟(寅时),开始呼吸困难,痰壅气促,随即大咳血不止,后昏迷。待急救车到来时,人已不见任何生命体征。时年56岁。

象数时空观下的时相辨证

刘渡舟老师《辨证知机论》最后说:“学会了'辨证论治’,乃是初级的阶段,达到了形似;学会了决生死、处百病,可以预知的炉火纯青,才可以说达到了神似。张仲景在原序开头说出'余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。’此乃辨证知机之训,画龙点睛之笔。”

前已述及,辨证知机的“机”, 讲的是见微知著,讲疾病初现端倪时的预测。“善诊者,察色、按脉、先别阴阳”是一种预测,用象数时空观(即时相辨证)指导临证同样是一种预测。

我国古代象数理论起源于商周时代以前的天文历法,先天八卦。唐代大医孙思邈在《千金要方》卷首开篇就指出:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和……等诸部经方。又须妙解阴阳禄命诸家相法,及灼龟五兆,周易六壬,并需精熟。如此乃得为大医。”他在《千金翼方·序》中也说:“原夫神医秘术,至颐参于道枢,宝饵凝灵,宏功浃于真畛。知关籥玄牡,驻历之效已深,辔策天机,全生之德为大……。”可见孙氏言必黄老之道、周易系辞,是谓天地根。医道玄冥幽微,变化难极,更有“数之所在,言不能喻”是也。

在《伤寒论》尚未广泛流传,处于整理阶段时,孙氏就指出:“易弥天地变化务正性命……,四时八节种种施化不同,七十二候,日月运行各别,经其晷度,方得成年。”(见《千金要方·伤寒上》) 可见孙思邈是从象数时空观点整理研究伤寒的唐代第一人,也是“以方证同条,认真研读,比类相附,须有检用,仓卒易知”的第一家。

象数学说是对以太极阴阳学说为根基的中医理论,进行古人早已指明的“翻译”,把中医辨证论治的过程引向更高更深的层次。《伤寒论》以六经名篇作为辨证纲领,张仲景谆谆告诫我们:“若能寻余所集,思过半矣”,最后一再叮嘱:“余宿尚方术,请事斯语。”

运气学说(包括象数理论)到了汉代已经发展到一个鼎盛阶段,作为东汉末年的张仲景,其《伤寒论》已融进大量的象数信息,是中医象数理论发展史上的一个里程碑。不论外感热病或是内伤杂病,我们只要将其纳入六经条文中,按照张仲景的思路进行辨证,便可茅塞顿开,效若桴鼓。

现代信息社会的高速发展,人们的生活节奏加快甚至失控,很多人长期处于身体透支的状态,不论是来自媒体还是我们身边的同事、朋友、亲人,猝死事件时不时发生着,且不仅限于老年,同样包括中年甚至年轻人。中医根据形体、情志、五色等先兆,可以预测猝死。如《灵枢·通天篇》记载:“太阳之人,多阳而少阴,必谨调之,无脱其阴,而泻其阳。阳重脱者易狂,阴阳皆脱者,暴死,不知人也。”《灵枢·五色篇》载:“大气入于脏腑者,不病而猝死。”这里的“大气”指大邪之气,极其厉害的病邪言;“不病”是指见不到显露的病象。那么如何预知呢?下文写道:“赤色出两颧,大如拇指者,病虽小愈必猝死;黑色出于庭,,大如拇指,必不病而猝死。”此外还有:“真心痛,手足青至节,旦占夕死,夕占旦死。”(《灵枢·经脉》)

关于死期的预测,《灵枢·寒热篇》载有:“反其目视之,其中有赤脉上下贯瞳子,见一脉,一岁死;见一脉半,一岁半死;见二脉,二岁死;见二脉半,二岁半死;见三脉,三岁而死。见赤脉不下贯瞳子,可治也。”《伤寒论·平脉法》云:“脉病人不病,名曰行尸,以无旺气,卒眩仆不识人者,短命则死。”

总 结

总之,中医强调辨证论治,更要求辨证知机,在望诊和脉诊预测疾病的预后生死方面,包括《内经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《千金要方》等经典医籍,均有详细的记载,非常宝贵而且实用。为医者欲提高辨证论治的水平和境界,是需要而且值得下一番功夫的。

升浮沉降,天地大药

现代科学的思维,是逻辑分析的思维方法,而传统道家是天人合一的象数思维。《黄帝阴符经》曰:“观天之道,执天之行,尽矣。”“天有五贼,见之者昌。五贼在心,施行于天,宇宙在乎手,万化生乎身。”《黄帝内经·素问》用三分之一的篇幅描述了五运六气,即是天人合一的写照。仲景用“六经”及“欲解时”,把这一思想高度概括。

如少阳病欲解时,以“寅卯辰”为例,少阳在东方主升,不少人在春天的清晨会感到燥热,甚至要冒汗,为什么呢?一年中春天少阳当旺,一天中清晨少阳当旺,所以春天的寅卯辰是少阳最旺的时候,这股能量要往上升腾,能不发热吗?这就是天地给人的大药,要用好它。这个时候起来静坐,会产生很多清甜的口水,这是阳气的升腾帮你身体气化产生的津液,把它咽下去,升不上来的病在这个时辰就可以借天地上升的能量修复身体。

那么什么时辰主降呢?申酉戌,这是阳明病欲解时,下午天地气机下降的能量很大,胃家实的病人会在日哺潮热,天地要降,肠胃堵住降不下来这叫逆,能不潮热吗?在阳明当旺的时辰,用点药物作引子,借天地下行的能量帮它降下去,病就好了。其实六经皆如此。如果你的生命气机不符合天地的规律,一定会生病,因为令你生机盎然的本来功能受到了阻碍,这时一定会展现病态的证状。仲景在《伤寒论》中告诉我们,如何通过辨证,了解是哪里的气机,出现了怎样的问题,“观其脉证,知犯何逆,随症治之”。了解了气机的犯逆之处,仲景的解法是通过升法、汗法、清法、温法、下法、吐法,来调节气机的升降出入,最终使病态的、逆天的生命态,回到本来的状态,恢复本来的功能。

再从方药的角度看仲景的生命观。先以仲景用药最少的方子作为代表,它们分别是桂枝甘草汤、芍药甘草汤、黄连大黄汤附子干姜汤,都是只有两味药。而单一一味药的方子,正是甘草汤。在后天八卦太极图中,左边鱼眼是土,右边鱼眼是戊土,这两个旋转的路径,是运化的核心,没有土就运化不了,甘草、干姜代表了中土。如图所示:

东方的桂枝甘草汤,辛甘化阳,升上去;然后是西方的芍药甘草汤,酸甘化阴,降下来;北方是附子干姜汤,把寒水温煦起来,南方是黄连大黄汤,太旺的时候,用苦寒把它引下去。而诸多的方都有姜、甘草,以补中土。望大家以天人合一观解读《伤寒论》,谨以此抛砖引玉。

太阳病篇

第1条,太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

我们这一次要对东汉医圣张仲景著作的《伤寒论》进行逐条逐句的分析。我们先来看第一条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是太阳病篇的总纲,举凡古籍经论,开篇既是点题,也是此篇的核心要义。

“太阳之为病”,我们首先要搞清楚太阳本身是指什么?“太阳”的说法来自于《黄帝内经》,古中医对阴阳采用了六分法,分为三阴三阳,在内经中多用于描述人体经络,但在五运六气篇章中则糅合了天、地、人与标、本、中的概念,比如“太阳寒水”讲的是“太阳”为标,为六经之一,以应人体经络脏腑;“寒”为本,为六气之一,以应天气;“水”为五行、五运之一,以应地气;阳明燥金、少阳相火、太阴湿土、少阴君火、厥阴风木莫不如此。这是古人天人合一的思想,把天、地、人三才交相感应的规律高度归纳出来,没有非凡的智慧是无法做到的,就像仲景在《伤寒论》序中所说:夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉!

这里太阳主表卫外,相当于人体的保护层,对应的经络是手太阳小肠经和足太阳膀胱经,对应的脏腑即是小肠和膀胱。那么太阳病为什么会“头项强痛”呢?“头项”是头和颈项,在人体上是离卦离卦为南方主火,是人体最高的部位,也是阳气汇聚的地方,人一受风寒,头项先有反应。太阳病的病位在头项,“强痛”是僵硬疼痛,还有“恶寒”的证状,这说明体表的保护层受到了风寒的破坏。当我们遇到困难有时会说“老天爷,帮帮我吧”,那么人体得天阳之助的最佳方位是同为离卦的南方,最佳时机是午时,因为我们中国人在北半球,这个方位和时辰“天阳”都是最旺盛的,所以仲景在第9条的条文中说“太阳病欲解时,已至未,上”,“巳午未”是南方三会主阳主火,这就是所谓“天灸”,这个时候用药,等于顺势扶了一把,“顺之者昌”,最容易恢复阳气的护卫功能。

这里要强调一下,“恶寒'是一种身体的觉受,不光受了寒才怕冷,不受寒也有怕冷的,甚至有时候受寒了反而会怕热,根源要探讨清楚,这跟经络脏腑有关,跟气化有关。太阳寒水,太阳为标为阳,寒水为本为阴,膀胱为水府,小肠为火府,所以说太阳既从标又从本,可以怕冷也可以化热,人就是这一对水火如何调济运通。

太阳病为什么会“脉浮”呢?太阳主表卫外的功能是通过气化寒水而形成的,这个治水的功能如果出问题,要么一直自汗,要么出不来汗。足太阳膀胱经是沿着督脉两侧从脚部一直上到巅顶,督脉为诸阳之会,在它的两侧一直上去,那气化的功能有多强!能够把全身的津液输布到表层,手太阳小肠经在南方主火,与手少阴心经相表里,足太阳膀胱经在北方主水,与足少阴肾经相表里,心肾相交、水火既济,下丹田的热能把寒水气化,输布在身体里形成一团卫气,当它受邪的时候,这.团卫气就不圆满了,衰弱下来了,防卫之气不足,肯定恶寒怕冷。

人体很敏感,邪气来了,你能感觉到它要进去,你不自觉地想去阻挡它,生理上肯定要自动调节,与太阳相表里的少阴肯定要做功,来支持太阳修复气化功能,这样一来心肾相交的能量加大了,脉搏肯定浮起来了,这是神机气立的关系。比方说天上的太阳在夏至的时候运行到了北回归线,这是神机,地球上出现火热的气候是气立,我们说它是阳主阴从。仲景这是在描述营和卫的关系,要是阳气、营血都不足的时候,阳气透不出来,脉就浮不起来,少阴这个幕后老板不行了,所以这个时候桂枝汤要加附子,少阴不强大起来,太阳就守不住表,阴不足阳不足卫气都不行,法于阴阳是最根本的,仲景对生命机制的了解非常透彻。太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒,这就是它的总纲。

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