漫淡热入血室——哈荔田
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“热入血室”是《伤寒论》中非常重要的病机概念。对于“热入血室”的理解，历来争论较多。什么是血室，热入血室的主要诊断依据是什么，为什么可以用小柴胡汤，是否需要合用血分药等问题，一直困扰着后学者。天津中医药大学的哈荔田教授在1981年发表的这篇论文，深入而全面地讨论了“热入血室”的相关问题，故而在我们学习了《伤寒论》中讨论“热入血室”的主要条文后，将此文分享给大家，以帮助学习。
漫淡热入血室
作者：天津中医学院 哈荔田
热入血室一证，首见于仲景之《伤寒论》及《金匮要略》二书，所述内容相同，对热入血室的病因、症状、治法及预后，均作了概括论述。仲景以后，历代医家对热入血室的一些具体问题，都曾进行了探讨和研究，各家虽然见仁见智，各持一端，但都不同程度地发挥了仲景之学，特别到清代温病学说形成以后，仲景热入血室学说更得到了充实和发展，形成了一个较为完整的学说，并有效地指导着临床实践。兹就个人体会所及，对热入血室的若干问题浅淡如下：
对于血室的认识，前人见解不一，大致有三种说法：一认为血室指冲脉。如成无已《伤寒明理论》：“血室者，荣血停止之所，经脉流会之处，即冲脉是也。”《伤寒折衷》：“冲为血之海，即血室也。”它如何秀山、方有执等也均持此说；一认为血室指肝脏。如柯韵伯《伤寒来苏集》：“血室，肝也。肝为藏血之脏，故称血室。”一认为血室即子宫。如张介宾《类经附翼》：“子宫者，医家以冲任之脉盛于此，则月经以时下，故名血室。”《程氏医彀》：“子宫即血室也。”它如《卫生宝鉴》、《巢氏病源》、《产宝》等也同。此外，也有将血室合称冲任者，如吴又可《温疫论》：“血室者，一名血海，即冲任脉也。”
以上诸家说法各有所据，都有一定道理，但也都不免失诸片面。因为，热入血室的形成，与月经的适来适断有密切关系，仲景论述热入血室的条文有四，其中三条均明确指出月经适来适断的因素。子宫是经血流行的直接脏器，热入血室的来源固然与月经周期的子宫有关，但症状的产生就不局限于子宫，而是影响整个机体，特别是冲任二脉与肝脏。其中，冲为血海，任主胞胎，二脉皆起始于胞中，“任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”肝为藏血之脏，肝脉绕阴器，又为女子之先天，《素问·腹中论》：“气竭肝伤，月事衰少不来”，说明其与月经的生理功能关系密切。沈金鳌说：“血室之说，成氏主冲，柯氏主肝，二说虽异，其实则同。主冲者就其源头处言，主肝者就其藏聚处言”，而主子宫者，则是就其流行处而言。可见子宫、肝脏、冲任二脉，三者俱与月经的生理功能有关，彼此也都有连带关系。因此，对于血室的概念，应全面理解，不能印定目，强分为某一具体部位。个人体会，血室不是指某一个特定的部位，也不是一个解剖概念，而是一个生理病理概念，是指与妇女月经生理病理有关的若干脏器的综合作用。因此，热入血室不是就病变部位而言，而是就病变成因而言，其与子宫、肝脏、冲任二脉关系最为密切，三者之间又紧密相连，互有影响，统属于厥阴范围，所以用小柴胡汤和刺期门法而能获效。
热入血室的发病因素，仲景谓系妇女因伤寒或中风，恰值经水适来适断，邪热乘虚陷入所致。历代医家对此也有所发挥。如《温疫论》说：“新产亡血过多，冲任空虚，与夫素善崩漏，经气久虚，皆能受邪，与经水适断同法。”黄树曾说：“热入血室，不仅伤寒中风有之，即杂病也有此候。如妇女经后忽病如狂，腹时痛胀，昼则明了，夜则梦呓，即是热入血室。”张介宾认为：“妇女伤寒或劳役，或怒气发热，适遇经行，以致热入血室。”上述诸家对热入血室的发病因素，都在一定程度上发展了仲景的学说。
个人体会，妇女在热病期中，经水适来适断者颇不少见，但不一定都成为热入血室的证候，丹波元简说：“气所虚处，邪必凑之。”所以，热入血室之能否形成，主要与患者素日经气的盈虚有关，如《寒温条辨》说：“妇人经气所虚，邪得乘虚而入，故病热入血室为多。”一般说来，素体不足，经气虚弱，加之劳役过度、情志过极，从而导致冲任不调，或肝失疏泄，或胞宫功能紊乱，即构成了热入血室的先决条件，在此基础上，如因经行之时，或新产之后，感受风寒、风热之邪，或外感期间月经适来适断，即可导致外邪余热乘虚陷入，与正气相争，搏结于血室，形成热入血室的证候。
素患崩漏、冲任空虚的妇女，感受外邪之后，由于邪热内传，里热熏蒸，虽不值经期，热邪亦可内陷，出现迫血妄行，下血谵语，但头汗出等症状。也即《金匮要略》所说：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”后世医家曾据此条载于《伤寒论阳明篇》，而认为热入血室“为男女皆有之证”。如张隐庵说：“此言阳明下血谵语，无分男女，而为热入血室也。”它如方有执、柯琴、周扬俊均持此说。个人认为，此条载于阳明篇，其未明言月经适来适断的因素，意在说明热入血室证，虽不值期也可由阳明病转变而成。如尤在泾说：“阳明之热，从气从血，袭入胞宫，即下血而谵语。盖冲任之脉并阳明之经，不必乘经水之来而后热得入，故彼为血去而热入，此为热入而血下也。”说明此条仍是指妇女病而言。征之临床，热入血室证候也多见于女子，未尝见有男子患此者。
根据仲景所述内容，结合临床体会，热入血室的症状表现可归纳为以下几个方面：
1. 月经情况
外感期间月经适来，或经行未止，外邪乘陷；或产后恶露未净，骤感风邪，以致热邪乘虚陷入，临床可表现为月经猝止，热与血搏，瘀阻胞宫的情况，即所谓“其血必结”；也可表现为热入血分，迫血妄行，而致经水过多，淋漓不止的症状。如《寒温条辨》说：“妇人伤寒，汗出表除，热入血室，扰其荣血，经水过多，不受补益”。
2. 发热情况
热入血室总属外感范畴，故发热几为临床所必见，至其发热类型，则因热邪陷入部位之深浅不同而不同。浅者留于少阳，则表现为往来寒热如疟，深者结于厥阴，则现热深厥深。也可因热蕴血分，而表现为日晡或夜间潮热者。故《温疫论》说：“至夜但发热而不谵语者，亦为热入血室。”
3. 神志情况
心主血，肝藏血；心舍神，肝藏魂。热入血室，上扰心神，或邪入肝以，均可见有谵语如狂，或昼清夜作，或烦躁不安，夜寐呓语，或神识忽清忽昧等神志异常的表现。如仲景论热入血室有四条，其中三条均有谵语症状。《女科医案选粹》引罗谦甫说：“邪气传入经络，与正气相搏，上下流行，遇经水适来适断，邪乘虚入于血室，血为邪所迫，上入肝经，肝受邪则谵语而见鬼。”《温病条辨》也指出：“热病经水适至，十余日不解，舌痿饮冷，心烦热，神忽清忽乱，脉右长左沉，淤热在里……”，《温热经纬》更强调：“热陷血室之症，多有谵语如狂之象。”总之，神志异常的症状，也为热入血室所必见，惟有轻重之别，轻者仅为心烦神昧，重者则神昏谵语。
4. 脐腹症状
肝脉布胁，热入血室，邪滞肝经者，可见有胸胁胀满如结胸之症；热与血结，瘀阻孢宫，则有小腹胀痛拒按之症。如仲景说：“……胸胁下满，如结胸状，此为热入血室”，《温病条辨》叶子雨眉批说：“热入血，……如经水适来，为热邪陷入，搏结而不行，腰胁少腹，必有牵引作痛拒按者”，保廉臣引朱瑞山云：“热入血室，少腹痛硬，大便闭，或通而色黑……。”均指出热入血室常可出现胁腹症状。
总上所述，热入血室证虽然临床表现纷纭复杂，但主要症状不外以上四个方面，四者中又以二、三两项为必见症。
热入血室的治疗，仲景依据邪入深浅及病势轻重不同，分立两法。邪入较浅，病热较轻，症见寒热如疟者，用小柴胡汤从少阳胆治。如“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室……小柴胡汤主之。”
因寒热往来是少阳病主症，故用小柴胡和解少阳；热入较深，病势较重，症见胸胁下满如结胸状，谵语者，则刺期门以泻其邪，从厥阴肝治。如“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸肋下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。”“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，刺期门……。”章虚谷说：“肝胆为表里，故深则从肝，浅者从胆，以导泻血室之邪也。”可谓深得仲景之旨。
至于仲景所说：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈”一条，多数注家都认为是指热随血去，可以不治自愈。但病到谵语如见鬼状的程度，较之寒热如疟者已自深入，不治自愈，殊难凭信。沈尧封说：“论言无犯胃气及上二焦者，谓不可攻下，并不可吐汗也。”说明热入血室与胃肠无涉，不可用下；病不在表也不可汗；胸膈无邪，尤不可吐，倘不妄用汗、吐、下法以败胃伤阳，则不难治愈。庞安常指出：“先宜小柴胡汤，不差，可刺期门。”可见本证的治法仍不外乎两者的范围。
后世医家对热入血室的治疗，在仲景的基础上代有发挥，辨论日详，治法渐备，而不拘于小柴胡汤一方。如张景岳提出五种不同证候的治法，即“热因外邪由表而入者，宜一柴胡饮或三柴胡饮，或四柴胡汤，或良方黄龙汤加生地酌而用之；若或怒，或劳，火由内生，其人多汗而无表证者，宜保阴煎、清化饮，六黄汤之类加减主之；若病虽渐愈，但元气素弱，而热有未退血未止者，宜补阴益气煎，或补中益气汤；若脾气素弱宜归脾汤，血气俱弱者宜十全大补汤，庶无误矣；若血热多滞者，宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归。”温病学家则强调温热之邪与伤寒来路不同，故对热入血室证的治法也各异。如《温热论》说：“经水适来适为，邪将陷于血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘。但数动与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，……此惟虚者为合法。若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘味药，加延胡、归尾、桃仁；挟寒加桂心；气滞加香附、陈皮、枳壳等。”周学海引申其义，认为：“寒邪虽渐化热内陷，胃气尚未浊乱，空虚无邪，故可补也。若温热邪早与胃合，此时更与血结，是胃家气分、血分皆邪所弥漫，决无复扶胃气助热入血之理。只有去参、枣加攻血之品，使血分松动流通，不与热结，而邪可散矣。此皆从里分透邪外出之道也。而其法有补气攻血之不同。何者？一伤于寒，则正阳不足，故其脉弦细，而治宜补气；不伤于热，则邪阳有余，故其脉动数，而治宜攻血也。”说明伤寒之热入血室证，乃因寒邪化热之后，余热陷入血室，证候较浅，未及于胃，用小柴胡汤治疗，以防少阳经之邪乘虚入胃；而温热之邪化热最速，热与血结，易于伤阴，情况较为复杂，因而不能拘于小柴胡汤一方，须根据情况辨证施治。如王孟英说：“经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜攻其血结；若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营以清热；其热邪传营逼血妄行，至经未当期而至者，宜清热以安营。”即是针对温热之邪陷入血室的不同情况，提出了治疗原则。
个人体会，对于热入血室证的治疗，无须强分伤寒、温病，总须依据热势之轻重，邪陷之浅深，病机之虚实以辨证施治，其治疗精神，总以透邪彻热，使不与血结为原则。
热入血室的临床表现复杂不一，而以邪陷肝胆两经的症状为多，应用小柴胡汤加减，确有一定效果。一般说来，正气较虚，经水适断，热陷较深，寒热如疟者，可用小柴胡汤解半表半里之邪，稍加行血之品，如刘寄奴、紫丹参等；若热多寒少，蒸热口渴者，则小柴胡去参、枣，加生石膏、麦冬、生地、元参等以清热养阴；若便秘腹胀，则少阳阳明合病者，可用小柴胡与调胃承气汤化裁，或以大柴胡汤加减；若热重陷深，热与血结，胁下苦满，小腹胀痛不欲按，谵语如狂者，可用小柴胡与桃仁承气汤，或合用《金鉴》清热行血汤化裁；若热邪伤阴，热迫血行，午后潮热，心烦神昧，则以小柴胡加青蒿、骨皮、杭芍、元等，月经过多或淋漓不止，则加丹皮、生地等清热凉血，并酌加炭类药。产后气血大伤，恶露未尽之热入血室证，则宜考虑产后多瘀多虚的特点，可用小柴胡合芩连四物汤类。以上仅是一般治疗情况，临床尚需结合具体表现斟酌加减。兹举一例如下：
患者张琴，女，24岁，未婚，工作，1972年9月13日初诊。
素体尚健，于十数天前，因劳动之后汗出冲风，入夜即觉周身酸痛，凛然畏寒，时值月经正行而骤止，自服姜糖水一碗，覆被取汗。得汗后，身疼虽减，而热势反炽，体温腋下39.8℃，经某卫生院诊断感冒，予肌注安痛定，口服解热镇痛类药物。之后，体温虽降，但仍午后阵发寒热，体温腋下37.4℃，且心烦易怒，幻觉幻听，耳边常闻戏谑谩骂之语，因之或暴怒骂詈，或嘻笑不禁，昼轻夜剧，睡卧不宁，某医院诊为神经官能症，予冬眠灵等镇静药罔效。询之，胁腹胀痛不欲按，口苦泛恶不思食，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。诊为热入血室，治拟清热透邪，和解肝胆，凉血化瘀，镇静安神法。
处方：软柴胡6克，嫩青蒿、条黄芩、清半夏各9克，淡竹茹、粉丹皮、细生地各9克，赤芍药9克，生龙齿24克，合欢皮12克，淮木通4.5克，地骨皮12克，二剂，水煎服。
二诊（9月17日）
服上方二剂，寒热发作已减，神识转清，幻听消失，夜寐转佳，继又自服二剂，阴道见有少量出血，色紫黑，胁腹疼痛顿除，体温正常，诸恙悉定。惟觉乏力咽干，食思不振，脉弦细，苔薄白少津。再以前方增损。
处方：软柴胡6克，条黄芩9克，淡竹茹9克，太子参12克，肥玉竹、润元参各9克，炒稻芽15克，干佛手9克，粉甘草3克，3剂水煎服。
上方服后，其病霍然痊愈，嘱食物调养。
按：本例汗出被风，经行骤止，寒热往来，发于午后，口苦心烦，泛恶纳少，乃邪热内陷，少阳枢机不利之故。肝与胆相表里，肝脉绕肝器、抵少腹、布两胁，胆热不泄，浸及于肝，搏结于血，故见胁腹胀痛不欲按；肝热乃心，神明被扰，故幻觉幻听，喜怒无状，又因病在血而不在气，故昼轻夜剧。本病病机系由外邪化热，内陷血室，胆热及肝，热搏于血，扰动神明所致，故治以和解肝胆，清热凉血，安神镇静为法。方用小柴胡汤加青蒿、丹皮、生地、赤芍等，和解少阳，凉血化瘀，使邪从厥阴透达；加欢皮、木通、龙齿等，清心热，镇静安神。不用参、枣者，以其邪热未艾，恐有闭门留寇之虞。四剂后诸症已解，邪去正衰，见有乏力、纳少、咽干等症，始予和解少阳以利枢机，益气养阴鼓荡余邪，斯为善后之计。