赵锡武老先生：通补兼施法辨治冠心病
华医世界
冠状动脉硬化性心脏病简称冠心病。中医属“真心痛”、“胸痹心痛”等范畴。
系冠状动脉粥样硬化后心肌供血不足所致。是中老年人的多发病、常见病。
当代著名中医学家赵锡武老先生经验丰富，其对冠心病的研究更具特长。
今天，小师妹将其经验分享如下，供临床中医师参考学习。
病因病机
“胸为清阳之府”、“心体阴而用阳”。
其病机特点：胸阳衰弱，浊阴上犯清阳；
心居阳位，属少阴经脉；主血，血属阴。
故心体阴而用阳，不容“浊阴侵犯”，本病老年人多见。
“今阳虚，知在上焦”，心为阳中之太阳，位于胸中，上焦阳虚是说心阳虚，影响血液正常运行，血运失养则血流阻塞，致胸前卒然而痛。
“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”（《金匮要略》）
赵锡武师曰：“《金匮》此条最关重要，是胸痹心痛之总纲，言畅意晰，字少意深，当细细玩味。仲景以“阳微阴弦”四字，将全篇理论观点详尽概括。所以然者，在于极虚。”
并指出上焦阳微之虚，能造成脉络阴弦之实；而阴弦之实，反能影响阳微之虚，血不足不但是阳微之果，而亦为阴弦之因。
其认为冠心病是因虚致实，治则以补为主，以通为辅，通补兼施，行补法而不使其壅塞，施通法而不损其正气。
善用瓜蒌薤白半夏汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方药。
并在前人理论的基础上，结合临床实践归纳为宣痹通阳、心胃同治、补气养血、扶阳抑阴、活血行水、补肾养筋6种治法，疗效颇佳。
临床证型
1.气滞血瘀型
症见两胁满闷，胸痛如刺，心悸气短，口唇青紫，头晕目眩，左背酸麻，形寒肢冷，脉沉涩或结代，舌质暗红有瘀血斑点，苔少等。
治则：益气活血，化瘀通络。
方药：保元汤合冠心II号方加减化裁（人参、黄芪、川芎、丹参、赤芍、降香、红花、全蝎）。
根据中医理论，冠心病患者多由于心阳衰微或心气不足而致血脉痹阻，气滞血瘀。
临床所见心绞痛、心律失常（心动过缓型），舌质紫暗等属于气滞血瘀征象，益气活血法是目前治疗冠心病最常用的疗效颇佳的治则之一。
随症加减：
舌胖齿印、脉沉细无力者选加黄精；
口干舌红、五心烦热者选加太子参、麦冬、五味子、生地、北沙参。
胃脘胀满、大便不畅者选加川军、厚朴；
恶心呕吐者选加藿香、佩兰、法半夏；
烦躁不安、失眠者选加炒枣仁、柏子仁、远志、夜交藤；
心绞痛重者选加元胡、郁金、乳香、没药、五灵脂、蒲黄。
2.胸阳不振型
症见胸闷憋气，胸痛彻背，心悸气短，夜寐多梦，喘息不得平卧，面色苍白，四肢厥冷，脉弦滑或沉细，舌体胖，舌质淡红苔薄白等。
治则：宣痹通阳。
方药：瓜篓薤白半夏汤加味（全瓜蒌、薤白、法半夏、云苓、桂枝、生姜）。
根据中医心阳不振可引起心脉痹阻、胸痹心痛和心律不齐的理论，可用宣痹通阳法，通补结合。
宣痹通阳药较适合于有胸闷憋气或痰喘气短，脉沉迟，舌体胖，苔薄白患者。
方中全瓜蒌甘寒滑润，归肺、胃、大肠经，既能上清肺热而涤痰导滞，又能宽胸下气，开胸散结，用于胸痹心痛之证。
清代医家王璞庄有瓜篓能使人心气“内洞”的见解，所谓“内洞”就是胸部没有压闷而舒畅之感。
薤白辛散苦降，温通滑利，归肺、胃、大肠经，能宣通胸中之阳，以散阴寒之结，为治胸痹之要药。
《灵枢》亦指出“心痛宜食薤”。
法半夏和胃以降阴逆，间接扶助心阳，桂枝通阳化气，云苓健脾利湿除痰，生姜助阳。全蝎通络。
随症加减：
阴邪阻痹、心阳不足者重用桂枝；
痰浊内盛者重用生姜、法半夏、橘皮；
心绞痛重者选加沉香、高良姜；
若有瘀血者选用丹参、红花、郁金；
若肢冷、自汗者选加人参四逆汤；
若脉微短气、虚象著者以扶正为宜，选加人参汤（人参、白术、干姜、甘草）；
若寒邪内闭、疼痛难忍或痛无休止、脉沉肢冷者选用薏苡附子散、苏合香丸。
3.寒邪内犯
症见胸前疼痛，脉迟（通常50次/min），眩晕心悸，心率快慢交替。
甚至昏厥，心慌气短，四肢厥冷，脉沉迟或结代，舌唇紫暗，苔薄白等。
治则：温通散寒。
方药：麻黄附子细辛汤、二仙汤、宽胸丸（炙麻黄、制附子、细辛、仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、荜拨、高良姜、元胡、檀香、黄芪、桂枝）。
根据中医理论，冠心病心脉不通的原因之一是寒邪内犯。
“寒则凝，温则行”，“寒者温之”，“虚者补之”的治则以及“脉迟证”多用温补法的记载，采用芳香温通的药物，以达到理气止痛复脉之目的。
随症加减：
畏寒、脉迟者加肉桂末0.5g冲服；
恶心、心悸等痰饮症状者合用苓桂术甘汤；
房颤频作者加刺五加皮；
血压高者加菊花、葛根、珍珠母。
4.气阴两虚型
症见短气乏力，胸闷胸痛，心悸失眠，五心烦热，脉细数或沉细无力或结代，舌胖质红少苔。
治则：益气、养阴、复脉。
方药：生脉散合炙甘草汤加味（人参、麦冬、五味子、炙甘草、桂枝、阿胶、生地、火麻仁、生姜、大枣、黄芪、黄精、玉竹、首乌）。
根据中医理论，心气、心阴不足常为冠心病的发病基础，宜用益气养阴法治疗。
生脉散为金·李东垣氏《内外伤辨惑论》方，主治气阴两伤之乏力短气，口渴汗出，眩晕少神，脉虚证。
炙甘草汤为汉·张仲景《伤寒论》方，主治气阴两伤，尤其心阴不足。
其中生地用量倍用于其他诸药量，实为一张滋养心阴之方。
随症加减：
间歇频繁者选加苦参、紫石英；
失眠多梦者选加酸枣仁、夜交藤。
讨论
气虚血瘀为冠心病发病的重要病机特点。
临床上又具体分为气滞血瘀、胸阳不振、寒邪内犯和气阴两虚四型。
目前一般认为冠心病合并完全性左束枝传导阻滞，表示心肌因瘀而呈慢性损害；
冠心病合并房室传导阻滞，是由于传导组织的功能障碍和轻度病变致使不应期延长，或由于其在结构上的严重损坏所致，（《实用心脏病学》）治疗难度较大，疗效欠理想，虽经中医药治疗收到较好疗效，但仍待进一步观察。
“脉迟证”一般认为多虚多寒，用温补方药为宜。
但陈病久疾亦有属热有余的，必须综合分析，探讨病机，制定治本方案，提高疗效。
在应用温补方药时宜选用温阳而不伤阴的仙茅、仙灵脾、补骨脂、巴戟天，久服更应注意阴阳寒热消长。
虚寒重证，必须应用大辛大热药时，加用佐药以制其燥，如附子配地黄，仙茅配知母，肉桂配黄柏，使温阳而不助火。
赵锡武师还认为，心与胃关系十分密切，在治疗冠心病中提出心胃同治，具体用法为：胸痹，胸中气虚短气，证偏实者，宜桔枳姜汤加减；
若证见胸中气塞，动则气短心悸，病兼在肺而无胃肠症状者，则应改用茯苓杏仁甘草汤；
胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，证偏虚者宜人参汤加味；
胸痹，食后腹胀满，证虚者，宜厚姜半甘参汤加减，下利呕吐者，吴茱萸汤
赵老研究心脑血管病多年,在这方面有不少宝贵经验,对冠心病的治疗原则,他主张以补为主,以补为通,通补兼施,补而不壅塞,通而不损正气。
并在实践中不断摸索了宣痹通阳法、心胃同治法、补气养血法、扶阳抑阴法、活血行水法,补肾养筋法等六种不同治则,收到了良好的疗效。