『8分钟创伤』学习前路骨盆内固定术，这篇文章太实用了！
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适应证
伴有骨盆骨折或耻骨联合骨折的骨盆损伤典型的结果是骨盆前后位X线片上耻骨联合分离大于2.5cm的损伤。
严重的骨盆损伤可能需要同时行后方的骶髂关节固定术。
注意事项：①不稳定危重患者；②未充分清创的严重开放骨折；③碾压伤；④耻骨上导管插入术；⑤骨质疏松或骨质差；⑥严重粉碎骨折；⑦隐匿的后方不稳定，X线片上可见创伤后骨盆移位导致耻骨联合分离小于2.5cm。
检查/影像
骨盆创伤通常是高能量创伤的结果。应当同时考虑其他伴随的损伤以及血流动力学的不稳定情况。评估和复苏应当遵循加强创伤生命支持的原则。
其他一些损伤也应当高度怀疑并适当处理。
骨盆骨折可能伴随严重的泌尿系统、阴道、直肠、腹腔脏器及神经血管损伤。
这些损伤可能需要多学科的医疗团队进行处理，包括普外、泌尿外科、妇产科以及放射介入科等。
对于开放性损伤，需要仔细评估软组织情况，包括直肠和阴道的创伤以及严重的碾压伤，这些严重的损伤可能需要另行处理。
影像学检查应当包括骨盆的前后位片以及骨盆入口和出口X线片。
骨盆CT对于评估后骨盆的粉碎程度是有帮助的。
需要时应行泌尿系对比增强以及血管造影术。
外科解剖
肌肉解剖
前腹直肌鞘前部厚而在髂前上棘下方的后部分厚度变化大，切开时需要仔细保持腹膜外操作。
腹直肌在腹直肌鞘内，腹白线位于腹直肌中线。该肌为切开提供了无血管的平面和很好的关闭组织。
腹直肌的止点在损伤侧常常发生撕裂，这一点在显露时就应当考虑到，以减少过多的肌肉止点剥离。
切口继续向外越过耻骨结节双侧1cm，尽可能多地保留腹直肌前方止点。
▲解剖示意图
神经血管解剖
腹壁下动脉穿过术野需要结扎或电烧。
如果采用侧方切口应辨别精索或圆韧带、相邻的髂腹股沟神经以及腹股沟管浅环。
▲ 解剖示意图
耻骨上支中部的固定术可以使用侧方入路，但耻骨上支外侧的骨折则需要延长切口至髂腹股沟入路或使用经皮螺钉固定术。
膀胱位于耻骨联合的后方，之间有一个潜在的间隙(Retzius间隙，耻骨后间隙)。
这个间隙可以用手指进行钝性分离，需要小心，如果该部位曾经有过手术或固定时间过长，耻骨可能与膀胱发生粘连。
在术前可以插入气囊导尿管以方便辨别膀胱。
▲ 示意图
手术技巧
全麻
仰卧位
透射线手术台
后方可透射线支架(如果也需要后方螺钉)
C臂X线机
气囊导尿管
切口及会阴部备皮
胸廓至阴茎阴阜底部铺巾
沿皮纹行普芬南施蒂尔(Pfannenstiel)切口，耻骨联合上1~2cm，长约15cm。
▲ 手术图片
切开皮下组织至腹直肌鞘。
清除腹直肌鞘内的脂肪组织，在肌腹间纵行切开腹白线，避免损伤下方的膀胱以及腹膜腔。膀胱基底以及尿道可以通过气囊导尿管辨别。
▲ 示意图
耻骨后间隙(Retzius间隙)位于耻骨联合后方，钝性分离耻骨与膀胱
耻骨后间隙常发生血肿，需要清理。
可使用牵开器耻骨联合后方推开并保护膀胱。
▲ 示意图
向侧方牵开腹直肌，用Cobb剥离器将腹直肌止点从耻骨体和上支处行骨膜下剥离。
术者只需暴露需要显露的结构，而尽量保护其他的组织。
显露需要充分，用以每边安置3枚3.5mm的螺钉。常需要侧方分离至耻骨结节旁开1cm处。
侧方分离时，必须防止伤及精索或环韧带以及髂腹股沟神经。
将韦伯钳放置于每侧耻骨结节的一个点
每个点的位置可以根据外旋的角度和头侧或尾侧移位的程度进行调整。
如果复位困难，可以将韦伯钳放置于两侧闭孔，这可方便对骨盆的把握以及三维复位。
▲ 示意图
如果有明显的后方以及头侧移位，可以使用4.5mm的螺钉沿前后向拧入骨盆体，并使用骨盆复位钳来帮助复位。
▲ 示意图
解剖复位是目标，特别是需要后方固定的患者。
通过前后位、骨盆出口、入口位像来确保复位。
对于只有旋转不稳定的骨折，可以使用3.5mm的6孔重建板，置于骨盆体上缘和耻骨上支。
A：手术图片
B：6枚螺钉与3.5mm重建板固定骨盆的前后位像
对于既有旋转又有垂直不稳定的骨盆骨折，前方固定需要辅助适当的后侧固定。
▲ 单板前方固定辅以后方骶髂螺钉固定
对于一些伴随后方损伤的病例，可以使用双板重建或使用一些特殊设计的链板来提供更好的稳定。
如果使用双板，两板应相交互，一枚重建板位于上部，另一枚位于骨盆体的前缘和耻骨上支。
下图所示为使用6孔钩板联合后方骶髂螺钉固定骨盆骨折。
如果有后方固定的禁忌证(如严重的软组织损伤)，钩板或双板固定术可以前侧使用。
于耻骨后间隙放置引流管。
间断缝合腹直肌。
可吸收线间断缝合皮下组织。
缝合皮肤。
术后护理和预后
抗生素常规连续使用24小时。如果膀胱亦有修复，抗生素应连续使用至气囊尿管拔除，通常使用至术后10天。
低分子肝素需要一直使用至患者可以活动(如果没有禁忌)，然后使用阿司匹林6周，(或者类似的预防血栓的物质)。
患者可以部分负重(25%体重)在受影响的的骶髂关节侧6周。
如果引流量已经很少，引流管应在术后24小时拔除。
术后需要行影像学检查以保证固定成功。