苓桂术甘汤的临床运用医案
【摘 要】 苓桂术甘汤是由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成的，治疗中焦阳虚之水停心下，水气上冲，疗效惊人，本文对本方的运用观察如下。
【关键词】 苓桂术甘汤 方证 运用
苓桂术甘汤见于《伤寒论》中太阳病篇和《金匮要略》中痰饮病篇，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，治疗中焦阳虚之水停心下，水气上冲[1，2]。
因本方证水饮之停源于中焦脾阳虚弱，故有“水停中焦”之称。然饮邪流注，无处不到，饮停的部位则不仅局限于中焦，既可上逆趋下，亦可流于全身各处。如饮停于肺可见咳喘胸闷；水饮凌心可见心悸短气；饮流于胃可见脘痞腹胀；饮渗于肠可有肠间漉漉。饮邪上泛则咯吐清稀白色痰液；中停则口干不欲饮泛吐清水；下趋则大便不实或便溏，带下清稀。饮流全身，阳气不达，在外则可有四肢不温，或有微肿。另《金匮要略》无方条文“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”即为饮邪留积，停于心下，阳气被遏不得宣展所致，据此病机，苓桂术甘汤可用。故当脉症病机相符，“背寒冷如掌大”也当为本方外证显著特点之一。
饮邪为患，致病纷繁，变证迭出。临证中当注意四诊合参，审证求因，然察之临床，时有患者语焉不详、或舌脉不符，饮症不著而难辨。诊治多时效差或未效、效不持久，盖未识水饮作祟，饮邪未去耳。亦有采用西药静脉滴注，更使停饮积聚尤甚，寒水入于血脉，不得温化，阳气被遏，致使病情迁延不愈，或变生他证。笔者每遇此类疾患，常穷追病史，加强问诊，凡有痰饮内生之症，符合停饮阳虚病机，遂参合苓桂术甘汤治之，或加以温化之品于组方之中，遵循“但见一证便是，不必悉具”。时偶获握拨一弹，柳暗花明之喜。正如刘渡舟教授所云“方仅四味，配伍精当，大有千军万马之势，临床疗效惊人”。今试举数案为例：
1 失眠
案：廖某某，女，36岁，2010年1月12日初诊。患者诉失眠年余，每夜入睡困难，多梦易惊，因夜寐不良，日见则感头昏耳鸣，倦怠乏力。曾迭经中西药治疗，观前医治疗有疏肝解郁、健脾养血、安神定志之法。可获暂安，停药后复如故。刻诊除见证如前诉，其人面色淡，二便尚调，脉沉弦，舌淡红苔薄白。问其平素恶寒喜温，白带量多清稀，时有心悸短气。遂试投苓桂术甘汤加味治之。药用：茯苓15g、桂枝10g、白术10g、炙甘草6g、酸枣仁30g、夜交藤15g、鸡血藤15g、百合10g、生龙牡各30g、石菖蒲15g，杏仁6g，五剂。
二诊，服药后恶寒喜温好转，白带量减少，头晕耳鸣减轻，睡眠有明显改善，时有多梦心悸短气。上方加入珍珠母30g、党参10g、五味子6g。继进七剂后诉前症基本消除，睡眠可获平稳。后遵上法续服半月巩固，随访半年未见复发。
按：本案诸法施治，未获长效，病本未去耳。素体阳虚，痰饮内生，可致失眠。阳虚卫表不固故恶风寒不解，饮邪上犯清空致失眠头晕耳鸣，饮邪凌心则时有心悸短气，饮邪流于下部故而白带多而清稀。治用苓桂术甘汤温阳化饮治其本，合酸枣仁、夜交藤、鸡血藤补虚活络养心安神，百合清心安神，石菖蒲、生龙牡开窍定志安神，佐杏仁宣肺利气含茯苓杏仁甘草汤意化痰除饮，使饮去气顺短气可愈。经治眠安，白带亦少，足证失眠、带下两病同源异流，皆为水饮为患，治病求本则可本固病除。
2 胃痞
案：王某，女，44岁，2009年12月28日初诊。患者胃脘痞塞半月，食后胃脘痞胀不适，夜餐后尤甚，胃脘无疼痛，无泛酸，时有恶心欲呕，肢末欠温，小便调，大便不实，脉缓，舌淡苔薄黄腻。胃镜显示“慢性浅表性胃炎”。治以半夏泻心汤加味和胃消痞，降逆止呕。药用：半夏15g、黄连6g、黄芩10g、炙甘草6g、干姜6g、党参15g、茯苓10g、枳壳15g、蒲公英20g、鸡内金15g、大枣3枚、生姜3片，三剂。
二诊，药后不作呕，胃痞症状缓解，余症同前，意继进五剂，以冀消除，然服药后仍如故，未显大效。问患者口稍干不欲饮，且近两年来背脊正中寒凉甚，面积如掌大。结合脉症，考虑留饮作祟，即用苓桂术甘汤合前方化裁，连服五剂，诸症尽瘥。
按：本病胃痞用“半夏泻心汤”当属正治，缘何缓而不除，实为留饮未除，邪祟未清故也。加强问诊，知其背寒，口干不欲饮，方知留饮为患。胃为阳土，饮邪伤阳，胃痞不解。见是证用是方，谨守病机，各施其法。方增温阳化饮之力，参入苓桂术甘汤，俾饮邪去，中阳复，胃痞除。
3 咳嗽
案：李某某，男，83岁，2011年1月3日初诊。患者十余天前因受凉感冒致恶寒，流涕，鼻塞，头眩，呕恶。门诊西医治疗给予静脉滴注（药用先锋Ⅴ号、氧氟沙星，沐舒坦等）12天，症无缓解，反增咳嗽，经人介绍我处施治。刻诊恶寒甚，自感乏力，头眩呕恶，咳嗽痰多，痰液清稀泡沫状色灰白，咳剧则胸闷胸痛，脉浮缓，舌淡苔薄腻略黄。双肺底有湿罗音。初用止嗽散加味恶寒罢，咳嗽缓解，痰液未除。继用苓桂术甘汤加味。药用：茯苓10g、桂枝9g、白术10g、炙甘草6g、半夏10g、干姜6g、细辛5g、五味子6g、泽泻10g、佩兰15g、生姜3片，三剂。
药后舌苔转薄，痰液减少，诉咽痒呛咳。遂于上方加蝉衣6g、僵蚕10g，继服三剂。呛咳消除，痰尽咳止，用二陈汤善后。
按：本病症临床并不鲜见，余例此案，乃见误治多矣。素体阳虚痰饮体质者，面色多暗淡，四末欠温，每患外感，静滴多不缓解，反引伏邪为患，浊唾痰液增多，咳嗽难除。一者静脉滴注，寒水直入血脉，流于全身，使阳虚甚，饮邪增，凌心射肺导致咳嗽复生。二者抗生素的滥用久用，日久使停饮郁而化热，而见外寒内热之坏症，又见咽干咽痛，舌苔转黄，余径用小青龙加石膏汤多可获效。另有眩晕症（如颈椎病、美尼尔征）属饮邪上犯者，每治以静滴扩管活血治疗难以获效者亦属此例。余曾治一眩晕症5年病例，多次住院均以上述治疗，惜无寸功不胜其苦。渐至性情怪异，沉默寡言。余勉力劝其服中药一试，用苓桂术甘汤合泽泻汤3剂即显效，增其信心，后以上法调治而诸症尽失。
参考文献
[1]李建明.苓桂术甘汤治疗高血压病.山西中医，1996，12（2）：34.
[2]李良元.苓桂术甘汤在疑难杂症中的应用体会.时珍国医国药，2003，14（8）：483.
本文来源：今日健康