六经辨证治疗周围性面瘫
针 王栋老师
灸
教
研
室
王栋老师
一、面瘫概论
以口、眼向一侧歪斜为主要表现的病症，
又称“口眼㖞斜”
面瘫分为周围性面瘫和中枢性面瘫。周围性面瘫是指面神经运动纤维发生病变所引起的面瘫。病变可位于面神经核以下的部位，病变侧全部表情肌瘫痪。中枢性面瘫是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。表现为病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪，常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪，无味觉和唾液分泌障碍等临床特点。
1.周围性面瘫又称Bell麻痹或面神经炎
病因：受寒、病毒感染（如带状疱疹、单纯疱疹、流行性腮腺炎、巨细胞病毒等）和自主神经功能不稳 神经营养血管痉挛 面神经缺血水肿 面神经受压轴突变性
预后：70%恢复，20%部分恢复，10%差。老年患者伴乳突疼痛或合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心肌梗死等预后较差。后遗症为面肌痉挛等。
2.亨特氏综合征又称膝状神经节炎，是一种常见的周围性面瘫，主要表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫可伴有听力和平衡障碍。本病由潜伏在面神经膝状神经节内的水痘带状疱疹病毒，于机体免疫功能降低时再活化引起，除侵犯膝状神经节外，还可累及邻近的位听神经。由于感染波及颅内引起局部脑膜炎，故脑脊液常有异常。本病通常使用激素及神经营养剂治疗。
典型的表现：一侧面瘫，伴耳廓疱疹。
（1）膝状神经节管理泪腺分泌70%患者有患侧泪液减少甚至消失，轻者可导致结膜炎，重者角膜损伤变性永久性视力下降。
（2）听神经受累症状，即耳鸣/耳聋，部分前庭神经受累症状，即：走路不稳、眩晕等，失去劳动能力。
（3）少数波及脑干，产生脑干脑炎和多发性颅神经炎，如动眼神经受累可以发生眼球固定。
预后：较差，自愈不及30%,保守治疗不能原状，需要早期手术。
二、鉴别诊断
1.格林-巴利综合征。多为双侧性面瘫，少数在初期也可表现为单侧。有其典型表现如对称性四肢迟缓性瘫痪。
2.后颅窝肿瘤。如表皮样瘤、皮样囊肿，鼻咽癌侵犯颅底等均可引起面神经损害。有隐袭起病、进行性加重的病程特点。
3.脑桥内的血管病。有其他中枢神经受损体征如交叉性瘫痪。
4.其他。急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或肿瘤可侵犯面神经等原发病病史。
三、面神经解剖：
颅内分支与六经关系
第一分支经岩浅大神经、翼管神经到蝶腭神经节，然后分布到泪腺和鼻腔腺体;与足厥阴肝经“上入颃颡，系目系”的描述一致，故岩大神经属于六经厥阴范畴。
第二分支到镫骨肌，与听力发射有关。同时，膝状神经节炎会出现耳后疼痛或者外耳道疱疹，属于六经中少阳范畴。
第三分支为鼓索神经，并入三叉神经的舌神经，司舌前2/3味觉；颌下腺及舌下腺分泌。属于六经中阳明范畴。
四、面神经解剖：
颅外分支
颈支：额肌、耳前肌、耳上肌、眼轮匝肌、皱眉肌。
颧支：上唇方肌、颧肌。
颊支：口轮匝肌、颊肌。
下颌缘支：下唇方肌、三角肌，颊肌。
颈支：颈阔肌。
五、中医认识面瘫
面瘫最早记载于《灵枢.经筋》足阳明之筋：“卒口僻；急者，目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急，引颊移口，有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。治之以马膏，膏其急者；以白酒和桂，以涂其缓者，以桑钩钩之，即以生桑炭置之坎中，高下以坐等。以膏熨急颊，且饮美酒，噉美炙肉，不饮酒者，自强也，为之三拊而已。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”将面瘫归到足阳明经筋病中。并且提出了面瘫治法：1.外敷马膏与桂，通过温通原理来治疗面瘫；2.桑钩钩之，通过牵拉肌纤维来治疗面瘫，与现代研究结果皮下疏松结缔组织对牵拉刺激敏感的结论一致；3.酒，通过饮酒兴奋交感神经有利于面瘫恢复；4.火针，与现代研究结果皮下疏松结缔组织对热刺激敏感的结论一致。
六、面瘫的六经辨证
面瘫主要设计到的六经有少阳、阳明与厥阴，其中出现膝状神经炎、外耳道疱疹、耳后疼痛、镫骨反射听觉过敏等症状者定位在少阳经；出现舌前2/3味觉减退或消失的属于鼓索神经（下颌下神经节）损伤定位在阳明经；出现露睛流泪者，为岩大神经（翼腭神经节）损伤，定位在厥阴经。
七、治疗
1.现代医学。强的松、甲钴胺、阿昔洛韦。
2.中药：
面瘫治疗分为急性期与恢复期，其中急性期7~15天，以抗病毒治疗为主，处方采用少阳经小柴胡汤，阳明厥阴的升降散与牵正散。其中，小柴胡与升降散合方治疗面瘫，为山东中医药大学名中医张殿民教授的家传方，为高树中教授临床治疗面瘫常用方，根据太湖学术，小柴胡与升降散具有诱生干扰素样作用，可以抗病毒，再根据直取其病的学术思想，加入牵正散来治疗。
恢复期以增强肌力为主，方选《古今录验》续命汤，其中“身体不能自收，口不能言”的描述与面瘫吻合，按照太湖理论，麻黄碱具有正性肌力样作用，是治疗面瘫恢复期的必用之药，再根据直取其病的学术思想，加入牵正散来治疗。
3.针灸：
面瘫急性期为经脉病以抗病毒，面神经消肿为主，分别选取少阳经阳陵泉；阳明经足三里；根据《马丹阳天星十二穴歌》：“针太冲，口㖞以速愈”的经验加入厥阴经太冲穴，肝经“从目系，下颊里，环唇内”符合面瘫发病病灶；根据四总穴歌“面口合谷收”，加入阳明经合谷穴，现代针灸研究证实合谷与面颊在大脑反射投影一直；加入翳风穴以松解面神经；加入面神经最粗大干支的体表投影牵正穴。以上穴位采用雀啄手法以刺激肌梭神经感受器为主。
面瘫恢复期属于阳明经筋病，根据《内经》针法与现代研究，疏松结缔组织对牵拉刺激与温度刺激敏感。故宜用圆利针、火针,疗效较毫针为好，才用透穴针刺，手法以滞针手法配合牵拉肌纤维治疗，此法为山东中医药大学陈兴田老中医治疗陈毅元帅针法与《灵枢·经筋》“桑钩钩之”操作一致。透穴分别是：翳风透牵正以刺激面神经干；阳白透鱼腰刺激面神经颞支；上关透牵正以刺激三叉神经；天容透廉泉刺激面神经颈支；颧髎透牵正刺激面神经颧支；深刺下关刺激蝶腭神经节；地仓透颊车刺激面神经颊支；夹承浆透大迎刺激面神经下颌缘支。以上穴位采用滞针手法配合牵拉以刺激筋膜为主，仍然配合针刺太冲、阳陵泉、足三里、合谷，采用雀啄手法以刺激肌梭神经感受器为主。
4.外敷：
外敷治疗面瘫源自《灵枢·经筋》“马膏和桂”，民间多用马钱子（番木鳖碱兴奋脊髓的反射机能）、白附子、蓖麻仁（蓖麻毒蛋白及蓖麻碱）熬制黑膏药外敷牵正配太阳、地仓、翳风、阳白治疗面瘫，笔者临床上用腰痛宁胶囊或者风湿马钱片或者伸筋丹胶囊，祛胶囊皮，用黄酒调糊，睡前敷牵正配太阳、地仓、翳风、阳白，胶布固定，晨起揭掉。
七、案例
吴某，女，70岁，左侧面部完全瘫痪一天来诊。一诊检查发现：耳后疼痛明显，舌前2/3味觉消失，左侧听力过敏，左眼泪腺分泌障碍,大便干燥，舌边及舌下红，苔少，脉弦。诊断：亨特综合征。辨证：少阳经筋病。
针灸：左侧太冲、合谷（双侧交替使用）、足三里、翳风、牵正，手法以雀啄手法为主，滞针手法为辅。每天一次。
中药：柴胡12黄芩15甘草30蝉衣30黄芪30僵蚕9姜黄9大黄9全蝎3赤芍30瓜蒌30红花9地骨皮30。15剂，水煎服。
西药：强的松40mg，每5天减量10mg。
二诊，面部开始出现皱纹，症状开始好转。
针灸：左侧太冲、合谷（双侧交替使用）、足三里、翳风、牵正，手法以雀啄手法为主，阳白透鱼腰，丝竹空透牵正，颧髎透牵正，地仓透牵正，夹承浆透牵正，天容透廉泉，滞针手法为主配合牵拉手法。每天一次。
中药：炙麻黄12石膏60黄芩15甘草30蝉衣30大黄9全蝎3赤芍30瓜蒌30。10剂，水煎服。
三诊，面部皱纹基本恢复，额肌力量略弱。
针灸：左侧太冲、合谷（双侧交替使用）、足三里、翳风、牵正，手法以雀啄手法为主，阳白、丝竹空、颧髎、地仓、夹承浆、天容毫火针点刺。每天一次。
中药：炙麻黄12石膏60黄芩15甘草30蝉衣30大黄9全蝎3赤芍30瓜蒌30。10剂，水煎服。
患者治疗35天后，面部瘫痪恢复正常。