局部解剖学——胸部(胸壁深层)

胸壁深层结构

一、深筋膜
胸前外侧区的深筋膜分为浅、深二层。
浅层:覆盖于胸大肌表面,较为薄弱,向上附于锁骨,向下与腹部深筋膜相移行,内侧附着于胸骨,外侧在胸外侧壁处增厚,向后与胸背部深筋膜浅层相续。
深层:位于胸大肌深面,向上附于锁骨,包裹锁骨下肌和胸小肌,并覆盖在前锯肌表面,其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分,称锁胸筋膜
锁胸筋膜深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌,头静脉和淋巴管穿经此筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。
手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经,以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。

胸前区深筋膜——矢状面

二、胸廓外肌层
胸前、外侧区肌层由胸肌和部分腹肌所组成。自浅至深大致分为四层。
第一层:为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部。
胸大肌位于胸前区,按起始部位不同,而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支,前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。
第二层:为锁骨下肌胸小肌前锯肌
前锯肌位于胸外侧区,为扁肌,由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经,可出现“翼状肩”。
胸大肌和胸小肌之间的间隙称胸肌间隙,内含疏松结缔组织和2-3个胸肌间淋巴结。胸肌间淋巴结接受胸大、小肌和乳腺深部的淋巴管,其输出淋巴管注入尖淋巴结。
第三层:为肋间肌(肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌)。
第四层:为贴于胸廓内面的胸横肌

胸肌的起止、作用和神经支配

骨骼肌——胸肌、膈
三、胸廓和肋间隙
胸廓由胸椎、12对肋和胸骨围成,除保护和支持胸腹腔器官,主要参与呼吸运动。
肋与肋之间的间隙为肋间隙。隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。肋间隙的宽窄不一,上部肋间隙较宽,下部者较窄;肋间隙前部较宽,后部较窄,但可随体位变化而改变。
肋弯曲而有弹性,第5-8肋曲度大,易发生骨折。骨折断端如向内移位,可刺破胸膜和肋间血管神经,甚至刺破肺而引起血胸、气胸或肺不张。
1.肋间肌  位于相邻二肋之间。
肋间外肌:位于肋间隙浅层,从肋结节至肋骨前端接肋间外膜。后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。
肋间内肌:位于肋间外肌深面,肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向后至肋角处接肋间内膜,后者向内侧与脊柱相连。肋骨切除术时,应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜,即沿肋下缘从前向后,沿肋上缘从后向前剥离。
肋间最内肌:位于肋间内肌深面,肌纤维方向与肋间内肌相同,二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整,仅存在于肋间隙中1/3部,而前、后部无此肌,故肋间血管神经直接与其内面的胸内筋膜相贴,当胸膜感染时,可刺激神经引起肋间神经痛。
2.血管和神经  肋间隙内有肋间后血管和肋间神经。
分布于第1、2肋间隙的动脉为最上肋间动脉,来自锁骨下动脉的分支肋颈干。第3-11肋间隙者来自肋间后动脉。肋间后动脉起自胸主动脉,有同名静脉和肋间神经伴行。三者并行于肋间隙内,在肋角内侧血管神经无一定的排列顺序。在肋角附近,肋间血管神经均发一较小的下支沿下位肋骨上缘向前,本干又称上支,循肋沟前行。
在肋角前方三者排列顺序自上面下为静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合,下三对肋间后动脉不分上、下支。肋间后静脉前端与胸廓内静脉交通,后端注入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
肋间神经:共11对,在相应肋向隙内沿肋沟前行,至腋前线附近发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支较粗大,称肋间臂神经,横经腋窝,分布于腋窝和臂内侧皮肤,乳腺癌根治术应注意保护。肋间神经本干继续前行,上6对至胸骨侧缘、下5对和肋下神经经肋弓前面至白线附近浅出,名为前皮支。手术时应注意保护跨越肋弓的肋间神经,以免损伤导致腹前外侧肌瘫痪和皮肤感觉障碍。
根据肋间血管神经行经肋间隙的部位,常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙中部作胸膜腔穿刺,以免损伤肋间血管神经。在肋角外侧进针,稍靠但不宜紧靠肋骨上缘;在肋间隙前部进针,应在肋间隙中部穿入。

肋间后动脉和肋间神经

肋间后血管和肋间神经

胸壁侧部和后部层次及胸膜腔穿刺部位

四、胸廓内血管
胸廓内动脉贴第1-6肋软骨后面,沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm下行,至第6助间腺分为肌膈动脉和腹壁上动脉。胸廓内动脉上段发出的心包膈动脉与膈神经伴行。胸廓内动脉上段的后面紧贴胸内筋膜,下段借胸横肌与胸内筋膜分隔。两条胸廓内静脉与同名动脉伴行。胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列,引流腹前壁和乳房内侧部的淋巴,并收纳膈上淋巴结的输出淋巴管,其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干。
五、胸横肌和胸内筋膜
胸内筋膜衬托于胸廓(包括胸横肌)内面,向上覆盖于胸膜顶上面,称胸膜上膜,对胸膜顶有固定和保护作用;向下覆盖于膈上面,称膈上筋膜。胸骨、肋和肋间肌内面的胸内筋膜较厚,脊柱两侧的胸内筋膜较薄。

胸廓内血管和胸骨旁淋巴结

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