郝万山教授查房实录(干货一箩筐！）
郝万山教授查房实录
病例一
【病情介绍】
主管医生：患者李某，女，31岁，因“反复发热、气促、咳嗽半月，再发3天”于2011年9月3日入院。患者8月中旬曾入住我科（风湿科），诊断为系统性红斑狼疮。当时她受凉之后出现发热，咳嗽，气促，家中自服一些消炎镇痛药没有缓解，入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠、热毒宁抗感染治疗。此后，其发热，咳嗽，气促症状完全缓解，出院。此次患者再次出现发热和气促症状，体温39℃，最高可达40℃，发热时段一般以凌晨3点到早7点居多。查体，听诊双肺呼吸音粗，无明显干、湿啰音，血象提示白细胞3×109/L，中性粒细胞90％多。一方面考虑为肺部感染，另外也可能与应用免疫抑制剂有关。风湿方面，血沉80mm/h，C-反应蛋白110mg/L，都是比较高的。胸片提示左侧有胸腔积液。治疗方面，我们用了诺氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠，但是发热还是不退，考虑狼疮诱发肺部感染，同时肺部感染又加重狼疮。后来用免疫球蛋白进行了3天冲击疗法后，患者发热、气促缓解仍不是很明显。后来查体的时候，发现患者咽夹膜上有两个白色点状物，考虑为真菌感染，就应用氟康唑抗真菌，并请呼吸科会诊。呼吸科建议抗生素升级，将头孢哌酮舒巴坦钠改为哌拉西林他唑巴坦，患者咽夹膜白点消失，发热也得到控制，但是气促、咳嗽还是比较明显，痰白黏，气促十分明显，呼吸可达30次/分，血培养、药敏没有发现什么致病菌。9月13日，我们用甲强龙1000mg冲击疗法治疗3天，症状改善，患者不再发热。血分析白细胞在两千至三千之间，中性粒细胞百分比较前变化不大。风湿方面炎症因子、C-反应蛋白和血沉都在下降。床边胸片提示感染较前变化不大，符合狼疮性肺炎改变。陈纪藩老教授查房时认为这个病人经过长时间的抗感染治疗仍然气促明显，呼吸困难，考虑存在肺动脉高压可能。后来查床边彩超确实证明了这一点，所以我们调整了治疗方案，用了前列地尔、西地那非降肺动脉压。
患者咳嗽、气喘明显，少痰，皮肤温度不是很高，精神状况差，饮食差，舌淡，苔薄白，脉细数。我们开始考虑为外感发热，用小柴胡汤酌加降气化痰之品，后来廖世煌老教授开的方是以降气化痰为主。再后来还用过葶苈大枣泻肺汤和温胆汤，此后又应用了激素冲击疗法，考虑有伤阴之弊，于是又用了知柏地黄汤加降气化痰之品。因病情较重，建议患者转至ICU治疗，但是家属拒绝，坚持在这里治疗。
主任医师：针对病人狼疮的治疗方案，从入院到现在我们是以西医为主；针对病人发热、气促，和激素冲击疗法的情况，我们用中药辅助治疗。该患者诊断为狼疮肺和肺动脉高压合并肺部感染。经过治疗，患者感染得到了有效的控制，但是气促非常明显，病人也很疲惫，每次咳嗽的时候都会出现低氧血症。长期吸氧导致病人口唇、鼻腔干燥破溃结痂。目前患者气促、咳嗽、少痰、憋闷等问题比较突出。我们想针对她气促和低氧血症的情况用中药进行治疗。
【查房实录】
郝教授：你觉得嗓子痒吗？
患者：不痒。
郝教授：就是憋闷？
患者：嗯，太累了，根本就睡不好觉，也躺不平。
郝教授：怕风吹吗？
患者：不怕。
郝教授：怕冷吗？
患者：不怕。
郝教授：你就这样伸出舌头让我看一下啊。不用摘面罩，就这样子可以了……好的，好好休息。
病例二
【病情介绍】
主管医生：患者洪某，男，48岁，因“反复发作四肢多关节疼痛，加重1月”于2011年9月6日入院。患者16年前发现痛风，呈发作性双踝足趾及手腕掌指关节、跖趾关节肿痛，不规则服用别嘌醇治疗。2年前症状逐渐加重，自行服用强的松治疗，症状可缓解。今年8月行关节MRI及关节镜检查，确诊为痛风性关节炎。予痛风定，碳酸氢钠片，强的松等药物治疗，症状未见好转。出院后外院继续治疗，予消炎止痛等方式对症处理，症状稍微缓解。今年开始，每逢阴雨天，患者关节肿痛加剧，并累及双肘、双肩关节，发作时伴发热，最高体温达39.4℃，影响正常步行，无晨僵，无口腔溃疡，没有过敏现象。既往有糖尿病史1年，平时血糖控制在6mmol/L左右，具体用药不详。患者胃溃疡病史多年，8月21日再次出现胃溃疡。母亲有痛风病史。入院相关检查结果示：白细胞1.1×109/L；风湿四项中C-反应蛋白247mg/L，红细胞沉降率120mm/h；贫血四项中血清铁3.7umol/L，血尿酸542umol/L；B超示：右肾多发小结石，右肾囊肿，轻度脂肪肝，胆囊息肉；X线报告：结合临床表现符合双手、双膝关节痛风性关节炎，并合并痛风石。中医诊断：痹症——寒湿凝滞；西医诊断：1.痛风性关节炎2.2型糖尿病3.肾囊肿4.脂肪肝5.胆囊息肉。治疗予前列地尔改善循环、依托考昔消炎止痛、别嘌醇抑制尿酸形成、碳酸氢钠碱化尿液、奥美拉唑保护胃黏膜、多糖铁复合物胶囊补铁改善贫血、甲泼尼龙抗炎等。中成药使用参附针温阳，中医汤剂治以祛风散寒，通络止痛为主。现患者卧床，无法行走，周身关节疼痛，以足背为甚，喜冷食，但食后腹部不适，尿频，尿急，尿痛，舌质紫暗，苔白脉细。
临床医生：这个病人主要问题是痛风一直不能缓解。经过治疗后，六部分关节疼痛虽然有所减轻，但双膝疼痛仍严重，步行困难。
【查房实录】
患者：医生好，我膝关节损伤。
郝教授：你现在还吃海鲜之类食物吗？
患者：现在不吃了，吃不了。
郝教授：喝啤酒吗？
患者：以前喝，现在不喝了，两三个月没喝了。
郝教授：我看看你舌头（诊舌）。手指疼过没有？
患者：疼呀，疼起来受不了。
郝教授：脚趾呢？脚疼过吗？
患者：疼，左脚第2趾，左脚的第3趾也疼。
郝教授：给你把把脉（诊脉）。怕风、怕冷吗？
患者：痛的时候怕，老毛病了，痛了十多年了，但是不疼的时候就不怕，以前还好，这几年特别严重。
郝教授：出汗多吗？
患者：汗倒不多。现在没有那么多运动了，以前运动的时候比较多。
郝教授：好的，我和大夫们再讨论讨论，好好休息！
【名师精析】
郝教授：这些病都是不太好治疗的，因为除了他们的身体因素外，还有心理的因素，所以是心、身都存在问题，刚才医生都讲得很清楚。第一位病人，她的问题就是呼吸急促。她现在已经不发热了。当初她发热咳嗽的时候是在凌晨吧？
主管医生：她发热是凌晨3点到早上7点左右，发热的时候会伴有寒战，而且会有气促，咳嗽和痰是一直都有的。
郝教授：她的脉是弦，细，滑，数的。舌偏瘦，舌质红，少苔。从正邪胜负角度来看，她是肺部气、阴两伤，所以我想治则应该是益气阴、祛风邪、宽胸畅气。在这里我们还要注意疏解少阳，因为凌晨这个时间是少阳阳气生发的时候，她每每在这个时候症状发作，虽然现在不发热了，但是还是要调达少阳枢机。你们注意过她平时的情绪吗？
主管医生：她前些时候还会稳定地接受我们的治疗，但是最近烦躁，情绪有些不稳定。
郝教授：要加强心理方面的疏导，治法上我想应该是益气阴、和少阳、畅气机、祛风邪。这样调节看一看，看能不能缓解她的胸闷憋气。益气阴就用生脉饮，你们这里参用生晒参还是西洋参？
主管医生：生晒参也有，西洋参也有。
郝教授：就用西洋参。西洋参5g，麦冬15g，五味子6g。五味子这味药，它起收敛作用的成分主要在籽里，药方的五味子经常不捣碎，所以常常煮完了，成分还出不来，因此最好能够打碎。我还要选用四逆散，但是因为她胸闷，我们要宣畅气机就不能用芍药，所以还得做些加减，柴胡10g，桔梗10g，杏仁10g，黄芩10g，桂枝10g，桂枝在这里是起通阳的作用；乌梅10g，防风8g，荆芥8g，蝉衣8g，这些祛风药也有宣通气机的作用，使邪有出路；再加陈皮10g，炙甘草6g。就这样用，试试看。
第二位病人，痛风结节已经有很长时间了，大小关节都有侵害，主要病变在四肢，我还是想用桂枝汤。桂枝10g，白芍30g，赤芍15g。久病入络，这个病非常的顽固，所以要用活血药，莪术10g，因为莪术有破气的作用，有些病人吃了以后会觉得乏力，所以要配合炒白术。炒白术10g，鸡血藤30g，川牛膝10g，桑枝30g。化瘀止痛常用什么药？
主管医生：化瘀止痛可以用些虫类的药物，如果不是很重，可以用些像丹皮，赤芍，鸡血藤这些药。
郝教授：虫类的药物可以，全蝎10g，蜈蚣1条。你看他关节不红，有结节，肿胀，病情很顽固，可以加一点化痰的药，配合温胆汤，陈皮10g，法半夏10g，茯苓20g，吴茱萸10g，枳实10g，炙甘草10g，用浙贝散结，浙贝10g。基本思路是通络活血化浊。试试看。我们大家都了解，这个病非常的缠绵难愈，不像其他疾病吃1个星期药就有明显效果，这个不可能，我的想法只是供大家参考。
《内经》早就说过：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋骨，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”这些病人，最开始的时候可能就是很简单的感冒，或者就是生活起居方式不合理，最后到了这个地步，入了筋骨了，入六腑了，入五脏了。像狼疮这些，就是入了五脏了，那真是半生半死。我们医生能做的，就是在某种程度上缓解症状，延长生命。
可是我们很多同学呢，觉得很多病都治不好，就对医学丧失了信心。其实是这样的，你只要缓解了他的病情，延长了生存时间，提高了他的生活质量，或者说使他活的有尊严，这就很好了。真正病入五脏的，很难彻底治愈，所以要冷静地对待医学，医学不是万能的。我的想法只是参考，因为我在风湿病的领域接触的不是太多。
主管医生：郝教授，桂枝汤里面生姜、大枣在什么时候使用呢？
郝教授：在患者脾胃功能还不是太好的时候就常用点姜枣。生姜这个药善治肌肉疼痛，治关节疼痛效果不好。在美国的时候，很多人运动过后，肌酸排泄比较慢，整个肌肉就会疼痛，我就用大量生姜煮水给他们喝，在《伤寒论》中有一个方子：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”这个方子很有意思，因为在桂枝汤中生姜的用量是三两，这里却要再加上一两，为什么？生姜是引药达表的，可以走表，用了补气养血的药物之后，可以把药物作用延长到肌表，事实上生姜本身是可以促进肌酸代谢的，从而达到缓解肌肉疼痛的作用。这个人是关节痛，而且得病时间非常久，是瘀血阻滞，所以就不用生姜，如果有肌肉痛，就加生姜。大枣是比较滋腻的，我们在瘀滞痰阻较为严重的情况下，就不能再用甘缓的药物。
主管医生：我们看经方的时候，发现张仲景的很多方子都有姜枣，临床上有些教授喜欢加，有些教授不喜欢加。通过您的解答，我们就知道了在痛风病人身上就不能用。那么外感病和内伤杂病在什么情况下用姜、枣比较好？其疗效又如何评价？
郝教授：一般来说，病机单一的，我们就用单一的方子。单纯的“感冒病”，证属营卫不和的，我们就用桂枝汤，不用其他太复杂的药物。如果针对病机复杂的病人，我们就用多个方子，或者把多个药组合起来应用。临床上的病人多数都是病机复杂，像这个痛风的病人，既有痰，又有瘀，痰瘀胶着，这就要多个方子组合起来，所以药就特别多。在药多的情况下，一些可用可不用的药物就尽量不用，在这种情况下，像生姜呀、大枣呀、就可以不用。除非是他肌肉疼痛，或者是胃虚水停，这就必须用生姜来温胃化饮。除了这些特殊治疗作用外，用来调和脾胃的时候就尽量不用了，否则方子药味太多，这是我用方的一个原则。有些医生觉得生姜、大枣是保护脾胃的，因为中药毕竟会对胃有些刺激，所以为了调护脾胃，什么方子都用生姜、大枣，但我在多数情况下，就会使用一个炙甘草，为什么呢？因为炙甘草作用温和，使药物持续时间延长。我们治的都是慢性病，如果生姜、大枣在治疗上不能使药物直接发挥作用，为了使药味精简，我就不用了。
主管医生：那什么时候用炙甘草，什么时候用生甘草呢？
郝教授：生甘草偏于清热解毒，所以在《伤寒论》里面用它来清解阴经的毒热，如足少阴肾经阴虚火旺，或者足少阴肾经被毒热邪气所扰而出现咽喉疼痛等。在后世，凡是存在感染或脓性灶的情况都用大量的生甘草，现在由于人们注意卫生了，饮食生活条件比较好了。像疽、疖这样的化脓性、感染性的病灶都比较少了，在过去，这些情况都比较多，在没有抗生素的情况下，往往这些痈、疮、疽、疖就会导致败血症的发生。会阴部的组织是非常松软的，如果这个地方发生脓肿，叫蜂窝组织炎也罢，叫疽也罢，叫痈也罢，中医统称为“海底发”，就可以用大剂量生甘草熬成膏来吃，这种膏也叫“国老膏”，所以生甘草是善于清解阴经热毒的。炙甘草呢，是个甘缓的药，有时候甘缓的作用不仅仅能够保护脾胃，减少药物对脾胃的伤害，它有的时候也可以起到治疗的作用。
我们中医的研究生教育是从1978年开始的。在1977年以前，中医教育没有任何学位，包括以前毕业的中医院校毕业生，没有学士学位，更没有研究生学位。1978年开展研究生教育之初，当时我们学校有一个中医界的老前辈叫任应秋，他招研究生，在第一届研究生面试的时候，他提了这样一个问题：十枣汤中哪一个是君药？学生想了想，十枣汤是治疗悬饮的，悬饮就相当于我们现在的胸腔积液。十枣汤里面芫花、甘遂、大戟都是泻下逐水的，不能这三个药都是君药吧。可是它叫“十枣汤”，大枣本身不治水，总不能说大枣是君药吧？犹豫了一两分钟，这道题他放弃了，没答。我在那里做记录，我也迷糊了，以前没想过这个问题。在结束的时候我就问老师：“您这个标准答案是什么啊？”老师说：“你回去看书嘛。”我说：“老师，您让我看什么书啊？”老师说：“看《史记》。”我说：“《史记》哪有医学的东西啊？那么多篇我该看哪一篇啊？”他让我看《淮阴侯列传》，就是《韩信传》。《韩信传》我过去是看过的，里面没有医学的资料啊。我回去就翻，韩信为刘邦打天下，立下汗马功劳，功高盖主，所以刘邦做皇帝之后就对他不信任了，就找了个借口把他软禁起来，但一开始的时候并没有杀他，从容地找他聊天。聊什么呢？这个将军本事多大。那个将军本事多大。有一天刘邦问韩信，说：“你看我能带多少兵？”韩信说：“陛下不过能将十万。”刘邦说：“汝今如何？”韩信说了句著名的话：“臣多多而益善耳。”我带兵越多越好，那刘邦看了就笑了，“你小子这么大本事，你怎么被我抓起来了”。结果韩信后面说了一句话：“臣只是善于将兵，陛下不能降兵，而善将将。”当时我突然想到十枣汤，芫花、甘遂、大戟泻下逐水，攻城陷阵，相当于将军，可是让它们治疗什么地方的水呢？治疗胸膈中的水饮，这个水要通过胸膜吸收，通过血液循环，而芫花、甘遂、大戟是通过利大小便的方式来实现泻下逐水的，然后通过肠壁的分泌进入肠道、通过肾的分泌进入泌尿道，如果只用芫花、甘遂、大戟的话，那恐怕一两个小时就都拉出去了，胸腔的积液根本就来不及吸收，来不及进入消化道、进入泌尿道，根本就排不出去。使用十枚大枣煮汤，这就具有甘缓的作用，从而驾驭这些药物，使药物作用温和，药效持续时间延长。所以用完之后，药物持续的时间才长久，这样才能达到泻胸膈积液的效果。
所以有的时候我们看这个甘缓的药，以为它没有什么作用，就是保护胃，就是制约药物的毒性，其实不是这样的，它有驾驭整个方子的作用，有“将将之能”。你想想那个调味承气汤，大黄、芒硝如果不配上炙甘草，两三个小时就泻下去了。可是调味承气汤是干什么的呢？是泻热的，不是通便的，加上炙甘草后，七八个小时才能够拉出去。芒硝这个药，是硫酸钠，硫酸根的离子溶于水，进入消化道，是不被肠壁所吸收的，就在肠中形成高渗状态，刺激肠壁分泌大量液体，于是就把我们体内的毒热、毒素通过肠壁分泌入肠道。如果只用大黄，芒硝，那就达不到通过肠壁排出体内毒热、毒素的效果。但加入炙甘草就不同了，药物作用和缓，药效作用时间延长，能够达到泻热效果。
至于桃核承气汤也是这样，因此，我们想提高大承气汤泻热排毒的作用，不是提高大黄的量，也不是加芒硝，就加一味炙甘草。“金元四大家”之一刘完素有一本书叫《宣明论方》，他有个方子叫三一承气汤，就是把三个承气汤合起来，也就是在大承气汤里头加了一味甘草，就提高了它的泻热效果，它可以治疗体内各种痈肿、疮疡毒热内盛的情况。但是这个方子特别有意思，还加了一味生姜，生姜加在这里的作用是保护脾胃，所以我们的老祖先想得是非常周到的。我有时候开方子，后面都加一味生姜，不仅仅是保护脾胃的问题，它还有治疗的作用。
从这件事我联想到，真正的老师，给你的是一种思路，不是直接告诉你答案。所以任应秋老师让我去看《史记》，看我能不能够举一反三，触类旁通。这给我留下了极深的印象。有些东西我们的教材并没有讲出来，像十枣汤，为什么用大枣作为君药？再联想《伤寒论》的大陷胸丸，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁、泻热逐水，可是它泻什么地方的水热？胸膈间的邪热水气，类似于我们今天的急性肺水肿，急性渗出性胸膜炎，那是直下肠胃的药，如果你不用甘缓的药驾驭它，就达不到泻上部水热邪气的效果。但是不可以用炙甘草，因为这里有甘遂了，这是“十八反”，所以用白蜜，用这样甘缓的药物来驾驭整个方子，使得药物作用和缓，药效时间长。
我们刚毕业的同学觉得中医非常简单，不就是气血阴阳，痰饮水湿，表里这些吗？是气郁的我就用柴胡，枳壳；是气虚的我就用党参，黄芪；是血虚的我就用当归，芍药；是血瘀的我就用桃仁，红花……我什么病不会看呢？其实不是那样的，很多方子里面的配伍很精妙，我们现在并没有讲出它们之间的奥妙关系。初上临床的时候我们要借鉴成方，验方，效方，而不是像我们想象的，随便组织几个药，生硬的套上病机。现在很多人看病就是按照病机往上套，肝郁的我就用哪味药，血虚的我用哪味药，脾虚的我用哪味药，湿胜的我用哪些药，这样组成的方子，虽然写病历丝丝入扣，但是用上去却没有疗效，什么原因？没有把握好复杂的多种药物组合起来之间奥妙的关系。
所以初上临床一定要借鉴成方、验方、效方，多个方子组合起来用，就能够提高疗效。这就是我特别推崇经方的缘故。有的方子就是一个药组，药味不多，组织起来用效果很好。我们中医走的道路是什么啊？由单味药的应用衍化出复方的用药。西医走的道路是什么啊？是从单味的植物、动物、矿物中提取单体，它的好处是什么？结构清楚，药代动力学明确，对致病微生物作用于人体的部位非常清楚。我们远古人来到地球上，他们不是靠化验分析的方式来认识这些植物、动物和矿物对我们健康的影响，他们就是靠自己的眼、耳、鼻、舌、身、意去感受、去体会。比如有些东西是甘美的，性味平和，吃了以后可以增加力气，他们就会告诉子孙后代，这些东西可以吃。如果这些东西味道不好，但是饿极了，也得吃点，吃了以后就会肚子痛，拉肚子，他们就告诉子孙后代，这些东西不能吃。或者有一天突然肚子又胀又痛，还不排气，不排便，吃了一种东西之后大便就通了，而且肚子也不胀、不痛了，他们就告诉子孙这个东西平时不能当饭吃，只有遇到腹部胀满不通的时候才可以吃，而且不可以多吃，吃一点就可以了。所以这是靠人体经过几千年验证的结果。
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