病例学习：影像学表现类似肿瘤的硬脑膜动静脉瘘
Johannes Goldberg 等近期在 World Neurosurgery 上发表了一篇病例报道，介绍了一例影像学表现与脑实质性肿瘤极为相似的硬脑膜动静脉瘘（dAVF）患者，如临床遇到类似情况，该如何鉴别诊断呢？来看下这篇文章。
病例介绍
患者 56 岁女性，因再次出现癫痫发作收入神经外科病房。
癫痫发作控制后进行神经系统查体，发现其右下肢肌力轻度减弱。
颅脑 MRI 显示，位于左侧中央前回上部、额上回后部一个界限清楚的对比增强明显的病灶（图 1）。
图 1 术前颅脑 MRI 影像。矢状位（A）、轴位（B）、冠状位（C）颅脑 MRI 的 T1 加权相（钆剂增强后）显示位于左侧中央前回上部、额上回后部一个界限清晰均匀强化的病灶；矢状位（D）、轴位（E）、冠状位（F）颅脑 MRI 的 T2 加权相显示延伸到左中央旁小叶的长 T2 信号
单看上图，是不是很像脑内实质性肿瘤的影像学表现？那么，作者是如何怀疑到病灶是 dAVF 的呢？
原文中说是，仔细观察，可见临近血管的迂曲异常，而 dAVF 的病理生理改变目前认为存在静脉充血、扩张，与故怀疑为 dAVF。
然而，先不说从颅脑MRI观察到血管迂曲的困难度；对于脑实质性肿瘤，合并周围血管的迂曲也很常见，故编者认为，作者怀疑存在 dAVF 主要是凭借丰富的临床经验。个人尝试分析如下（如有不妥或补充欢迎文末讨论、补充）：
首先，AVF 常以癫痫发作为主要症状，且反复出现，该患者病史符合这一特点。
其次，从上述颅脑MRI可见，病变临近的脑沟清晰，脑组织受压及水肿不太严重，这一点不太符合实质增生性肿瘤病变。
综上，考虑可能为 dAVF。
进一步行颅脑 DSA 检查，证实诊断为 dAVF，Borden Ⅲ 型。颅脑DSA可见其由双侧脑膜中动脉供血，通过一条左额皮质层静脉流入上矢状窦。
图 2 术前颅脑 DSA 影像。左侧颈外动脉造影侧面观，可见 Borden Ⅲ 型的dAVF，它由一个扩张的左侧脑膜中动脉（黑色箭头）和血液引流入的皮层静脉（三角箭头所指）组成，瘘口（白色箭头）位于病灶前方约 4 cm 处（病灶位置参见图1）
予行显微外科血管封堵治疗，并于对比增强明显的病灶处取活检。病理组织学检查结果示：正常脑组织，伴内皮细胞肿胀、局部神经胶质细胞增多。
图 3 术后颅脑 MRI 影像（A、B 为 1 天时；C、D 为 1 周时）。A-D：dAVF 封堵术后不同时间点的颅脑 MRI 图像矢状位，可见对比增强的病灶快速消退
图 4 术后颅脑 MRI 影像（2 个月时）。E：颅脑 MRI 的 T1 相对比增强后仅余小点状病灶残留（三角箭头所指）；F：T2 相表现为圆点状高信号影
图 5 术后颅脑 MRI 影像（14 个月时）。G：颅脑 MRI 的 T1 相对比增强后显示病灶完全消失；H：T2 相仍可见高信号影，提示存在胶质细胞增生
学习要点
Borden Ⅲ 型 dAVF 多位于脊髓，脊髓内 dAVF 表现为强化病灶者时有报道，而发生于脑内的边界清晰对比增强的单一 dAVF 病灶鲜有报道。这一病例提醒我们注意一下几点：
1. 对于实质性肿瘤病灶和本病例，病灶附近静脉充血扩张是鉴别诊断的一大要点；
2. 对疾病的病理生理充分理解和掌握（对尚未研究清楚的疾病，建议对各种假说要熟悉），有助于减少误诊和不必要的治疗；
3. 对于 dAVF，手术封堵等治疗后建议进行影像学随访来观察对血液流动的改变，并可以此进一步证实诊断、避免误诊、漏诊。