王四进老师讲伤寒论（36）

第一百三十六讲   讲于2015年2月8日

桂枝去桂加茯苓白术汤也有小便难，这个肠胃有湿热也是小便难，就是说有湿热就不用小柴胡。外邪内陷太阴可能是寒造成的理中汤证，也可能会化热，是因为病人体质的不同。面目身黄是湿热发于表了，就是鲜桔子的颜色，如果是阴黄就是面色灰暗的暗黄。口渴喝水后又吐出来了，这就是水逆的五苓散证了，寒下中气伤到脾阳有水饮了。这不是柴胡证的吐了，柴胡汤就不中了，有水饮吃饭也吐了。后代医家就用茵陈五苓散了，治疗这种湿重于热、湿热造成的黄疸，阴黄就用茵陈术附汤，茵陈加上白术和附子，如果热重于湿就用茵陈蒿汤。金贵黄疸篇里边有个诸黄、腹疼、而呕者，宜小柴胡汤，跟这个是矛盾的。茵陈蒿汤治阳黄有大黄栀子清湿热、活血，能走血分，一个原则就是清利小便的药多于活血的药。

第一百条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。五十一。桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘） 芍药（六两） 生姜（三两，切） 胶饴（一升）。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。”。浮取脉涩就是气血不足，涩还主湿，湿邪阻滞气机，导致血脉流通不畅。中气虚营卫不足，浮取侯营卫之气。你看舌苔没有厚腻，肠胃就虚寒，因为深部脏腑行的是气血，体表行的是营卫。沉取是弦脉，证明里边有寒有饮，弦脉是痛症。这种脉象应该出现肚子疼，因为肝木克到脾土了，脾胃太虚寒了，肝气郁阳气升不上去。小柴胡汤证肚子疼也是脉弦、阳脉涩，在中气不足、里虚的情况下，先用建中汤，温里后再用小柴胡汤。小柴胡汤里的黄芩和柴胡偏于疏散、清解，大于温补，急疼按肚子是硬的、绷紧的、腹肌紧张。肚子是拧着劲儿地疼，它不是刺疼，是肠痉挛的那种疼。腹诊好像是两根筋是硬的，甚至有鼓起来的，肚子松软的疼得很少。但不是板状腹，那就是腹膜炎了。用小建中汤好点，还不彻底还是肚子疼，那就是柴胡证的肚子疼。因为它俩的脉不好分别，先固里就不会错，用小柴胡汤的时候可以去黄芩加白芍。小建中汤是偏于脾阴虚，因为白芍用得多。里边有湿热和痰饮的呕家，不可用建中汤，因为甜主中满。

小建中汤用饴糖一升，一升就是一碗，胶饴就是麦芽糖。可以温中补虚，稼穑味甘，粮食是从土中生长的，土的精华是甜，所以就入脾，舌苔厚腻、黄腻、好呕吐的人就不能用。女人要常建中，男人要常理中，女怕阴虚、男怕阳虚。建中汤里面大量的白芍能养脾阴、补肝血，再有桂枝、白芍能建中，理中汤和小建中汤都是太阴病的方子。饴糖我没有用过那么大的量，肚子不太疼可以用一两勺。如果腹中急疼量小了肯定不行，多用点又不会死人。蔡长福老师治过一个女人，疼得用东西顶着胃三天三夜了，就用了一碗饴糖，芍药一大把得有二百克。喝完药半个小时就不疼了，急重症量重才能止住。

第一百零一条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。柴胡四证具备一证就行了，本来是柴胡汤证但他用下法了，病人阳气还行，没有陷下入里。还有柴胡证，还可以给他柴胡汤，蒸蒸就是热，而振就是冷。这就有点颤汗，折腾过后身上出点汗病就解掉了。这是自身阴阳调和后的反应，不是柴胡汤造成的反应，这种瞑眩反应而头晕目眩，要告诉病人不要紧张。

第一百零二条，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。五十二”。中气不足的人得到伤寒，会造成营血不够、心血不足，没有伤寒的症状，只表现为心慌、心跳、心烦。这种情况就不要去解表了，虚人感冒建其中，这就偏于甘温除热了，肯定还有点发热，但不是里面有湿热。而是脉沉迟涩，心血不够就会烦。小建中汤好不了再用柴胡汤或桂枝汤，脾阳不足先用理中汤再用桂枝汤解表。新加汤就是没有饴糖和党参，那也是虚人感冒肌肉疼。