【指南】内镜止血法的特征及治疗效果
一、消化道出血患者的初期治疗
消化道出血患者的初期治疗见表18-1。
1.生命指证的确认
以呕血、便血为主诉的情况下，要掌握意识状态、呼吸状态，确认有无休克。
对休克状态的患者优先治疗，确保静脉通路，进行输液、输血等处置，努力改善循环动态。
对于循环动态的处理，表18-2所示的对初期输液的反应，在进行治疗的基础上可作为参考。
急诊内镜检查在脱离休克状态，使全身状态安定后再进行，原则是提高内镜检查自身的安全性。
但是，动脉性出血等只要不止血就不能脱离休克状态时，在快速输血、监护等全身管理严密实施的条件下，认为应该进行急诊内镜检查的观点也逐渐加强。
如果全身状态安定，要详细听取病例，预测出血源。即参考呕血、便血的色调、出血量、有无意识消失、既往有无消化性溃疡、有无肝脏疾病等。
2.理学所见
与生命指证的检查同时进行，确认查体所见。
一边注意喷血、脱水的程度，有无腹部肿物，浅表淋巴结的肿大，有无肝硬化所伴有黄疸、腹水、手掌红斑、蛛状血管瘤等，一边进行诊察。
出血为上消化道还是下消化道判断不清时，进行直肠肛诊，观察便的性状。
3.血液生化学检查
为了了解出血的程度，测定红细胞数、红细胞压积、血红蛋白量。在输血的可能性较大时要同时检查血型、血交错，还要通过血液生化检查进一步评价肝功能、肾功能、电解质平衡等。
二、急诊内镜检查的知情同意
在口头充分说明的同时，取得有医院方与患者方共同署名的同意书。
要点是使用患者或家属易懂的话进行交谈（患者及家属多会发生犹豫）
因为有很多不确定因素（有无活动性出血、静脉瘤性、非静脉瘤性等），要对必要事项进行简洁的说明。
对急诊内镜检查及内镜下止血术的概要和止血疗效、并发症（溃疡的扩大、穿孔、栓塞症）以及其他治疗方法的可能性（IVR或手术）进行说明。
有时要使用镇静药，要说明有呼吸抑制、血压下降的可能性。
有发生呼吸或循环状态急剧变化的可能。
三、诊断治疗方法选择的流程
上消化道出血患者的诊断和治疗方针选择的流程如图18-1所示。
急诊内镜检查的实施原则上再脱离出血性休克之后进行。
如果不止血就能脱离休克状态时，有时在进行输血、严密全身管理的同时进行急诊内镜检查。
急诊内镜检查的目的是诊断出血源，掌握出血状况，判断内镜下止血的适应证进行止血。
出血的程度按Forrest分类（表18-3，图 18-2），
喷射性出血（la）、涌出性出血（lb）应积极采取内镜下止血。
确认出血源后，按照喷射性（搏动性）出血，露出血管，涌出性出血（Oozing）,静脉瘤出血等出血的性状选择止血方法。
止血方法不仅限于单独使用，局部注射法和肽夹缝合法，局部注射法与热凝固法（APC或热探头等）并用也很有效。
消化道出血的70%~80%是上消化道出血，但近年来下消化道出血（血便）也成为内镜下止血对象。
胜又等的诊断阶梯表（图18-3）可供参考。
通过听取病历详细了解血便的性状，可以推定出血部位、出血量、肠内停滞时间。
小肠出血也可以通过胶囊内镜、双气囊小肠镜成为诊断、治疗的对象。
四、内镜下止血时实际操作
1.检查时的体位
在急诊内镜检查时，如果患者的状态允许，让患者上内镜检查台，采取和通常一样的左侧卧位。但有时也只能采取仰卧位或在担架上采用非常规体位。
要注意因术中呕吐引起的误咽，使用口咽保护管能有效防止误咽。
意识水平低下时，要考虑气管内插管。
2.术前准备、基础麻醉
消化道出血患者的状态从轻症到危及生命的重症有各种各样，应尽可能减轻痛苦，考虑使用清洗镇静发。
作为镇静药氟硝安定0.2~0.6mg或咪达锉伦2.0~4.0mg，镇痛药盐酸哌替啶35~70mg是常用剂量。在严密监护生命指证的条件下，个体化判断使用的药物和剂量。
3.器械的准备及周边仪器
让操作人员能在同一画面进行观察、处置。
因为经常会从诊断过度到内镜下止血，准备能使用各种内镜治疗器械的大口径工作钳道的泛用内镜或治疗内镜。
必备的周边仪器有患者用的监护装置（血压、脉搏、血氧分压等）以及抢救复苏用具（气道保护用具、补液、急救药等）。
针对术中误咽准备外套管或内镜用的其他吸引设备。
4.急诊内镜止血要点
进行血管保等全身管理。
在禁忌情况下，也要尽可能进行术前准备，还要考虑镇静方法。
为了诊断出血部位、出血点，确保视野清晰非常重要（体检变换、清洗、透明帽、斜视镜、侧视镜）。
因为血液、凝血块无法观察时，如果能等待的话（上消化道出血时采取右侧卧位）过一段时间在进行检查也很有效。
内镜下无法控制的大量出血要考虑急诊介入治疗或手术治疗。
最主要的是建立能够立即进行急诊内镜检查的医师1~2名、助手1名以上的随叫随到体系。
五、主要的内镜止血法特征及治疗效果
表18-5表示了从止血机制上看各种内镜下的止血法。下面讲述主要止血法的特制及治疗效果。
1.钛夹止血法
A.特征
能直接把持、结扎出血点、漏出的血管，是安全而简单的方法。
蜂窝等开发、改良的具有旋转功能的钛夹是目前使用最广泛的止血法。
B.适应证
动脉性出血、漏出血管等可以确认出血点的比较适合。
C.准备的器械
钛夹置入器（图18-4），钛夹。
可简单、方便使用的一次性钛夹置入器和容易装填具有更好的旋转功能的触发式钛夹（EZ钛夹）也有出售。
D.止血机制
通过阻断血流机械性闭锁。
E.手法
通过内镜止血用的钛夹置入器，直接钳夹出血点、漏出血管（图18-5）
F.止血的要点及注意点
数量掌握钛夹置入器的操作。
紧急止血时最好首先准备好2个以上装好钛夹的置入器。
在漏出血管的根部连同组织一起钳夹。
慢性溃疡在溃疡底部坚硬时，使用短钛夹或把止血夹的开脚缩小在钳夹血管。
第一枚钛夹非常重要，在充分确认出血点的基础上，谨慎进行。追加钛夹会越来越困难。
如果吸引脱离的钛夹，可能会损伤内镜，必须认真注意。
钛夹或连接杆吸入内镜时，按图18-4的顺序进行接触。
①将内镜从体腔内退出，取直插入部及弯曲部，取活检孔帽。
②拔掉吸引管，把注满水的注射器接到吸引口的金属部。
③一边轻压内镜吸引钮，一边从内镜吸引口注水。这时要保持轻压吸引钮。
④通过注水，钛夹或连接杆就能排除。如果一次注水不能排除的话就重复②、③步操作。
G.治疗效果
根据Nagayanma等报道，胃、十二指肠溃疡出血100例的止血率为96%.
2.纯乙醇局注法
A.特征
根据浅木等报道，具有操作简单、止血适应证广泛的特点。
B.适应证
根据浅木等报道，本法对组织挫灭伤较小，所有的病变、出血状态都可以使用。
C.准备的器具
局注法，纯乙醇（99.5%）,结核菌素皮内注射器（1ml）。
D.止血机制
纯乙醇对出血血管有强大的脱水、凝固固定作用。
E.手法
像图18-6那样在血管周围（距离1~2mm的部位），每次注射0.1~0.2ml。取3~4点进行浅表局部注射止血。
以红点的漏出血管变成茶褐色或灰白色为目标。
F.止血的要点及注意事项
为了确切止血，要在血管周围正确地局部注射无水乙醇。
并发症为溃疡的扩大，有穿孔的危险性。
为了避免并发症，穿刺要浅，注射时要小心。
乙醇的总量不能超过1.5~2ml。
G.治疗效果
根据Nishiaki等报道，胃、十二指肠溃疡出血88例的止血率为92.0%。
3.HSE（高渗NA-epinephrine）局注法
A.特征
根据平尾等报道，该法简便，有很强的止血效果。
B.适应证
所有病变的出血情况均可以使用。
C.止血机制
通过肾上腺素的血管收缩作用和高渗盐水的物理化学性组织膨化、血管壁的纤维素变形、血栓形成来止血（图18-7）
D.准备的器械
局注针，10%NaCL,肾上腺素
HSEI液：5%NACL120ml，0.1肾上腺素1ml。
HSE2液：10%NACL120ml，0.1%肾上腺素1ml。
E.手法
早期止血时，因为出血比较剧烈，不能判定出血点时，在出血点的近旁4~5点各注射HSEL液4ml，减轻出血程度。
完全止血时，判定漏出处血管，在漏出血管近旁4~5点各注射HSE2液1ml。
F.止血的要点和注意点
因为没有乙醇那样强力的脱水固定作用，局部注射止血后，在24h，48h以内必须进行第2次，第3次内镜检查，有漏处血管残存时要追加治疗。
HSE法与纯乙醇局部注射法并用时，先注射纯乙醇。
G.治疗效果
根据平尾等报道，HSE局注法永久性止血率为胃溃疡552例95%，十二指肠溃疡114例86%。
4.高频电凝固法
A.特征
由平塜等开发，现在用双极高频电凝固发
只在电极近旁有电流流动，深层上海的危险很少。
B.准备的器械
奥林巴斯UES-10，4探头高频电凝固器。
C.手法
用凝固器压迫出血洗血管，通电凝固固定血管。
D.止血的要点及注意点
除去凝血块，确认出血点。
出血部位在切线方向时，用相邻的2个探头夹住出血点，造作内镜螺旋压迫，通电止血。
E.治疗效果
根据丸山等报道，胃十二指肠溃疡137例，一次性止血91.6%，永久止血83.9%。
5.热探头发
A.特征
Protell等开发的热凝固止血法，用内藏发热导丝的探头接近出血部止血。
手法简便，搬运便利。
B.准备的器械
热探头设备
C.止血机制
热引起组织变形、血管内腔狭窄化、血栓形成
D.手法
用探头压住血管断端，用20~30J，I-3回连续加热。
持续到止血。
止血后再周围小心地过热凝固。
E.止血的要点及注意点
呼吸性运动比较剧烈时，可安装透明帽，确保视野使烧灼确切。
漏出血管黑便，平地化是止血的指标。
即使是切线方向病变，从侧方压迫也可以止血。
深溃疡或壁薄的十二指肠，过度加热或强力压迫有穿孔的危险。
F.治疗效果
根据Lin等报道，热探头法钛夹法的前瞻性比较试验中，初次止血热探头法的成功率为100%.
6.微博凝固法
A.特征
作为热凝固法的一种，分为针状电极刺入法和球状电极接触法。
可正面直视的漏出血管用刺入法。
弥漫性或正面直视困难时用接触法。
B.准备的器械
微波凝固装置
C.止血机制
通过微波自我诱导加热（组织自身的发热）引起凝固，发挥止血效果。
D.手法
病变能够正面直视时用针状电极组织刺入法。
Forrest Ia的出血点在用电极自身压迫止血的状态下，发射微波。
Forrest IIa要先在出血点周围开始凝固，最后在凝固血管。
E.止血的要点及注意点
出血灶尽可能确认为点，这是止血成功的关键。
十二指肠-大肠等壁薄的消化管有穿孔的危险，要避免使用针状电极刺入法。
F.治疗效果
永井等报道72H以上持续有效止血率为95%。
7.氩气刀（APC）凝固法
A.特征
非接触性高频电凝固法。Grund等将其引入内镜专业。
可以广泛围在一定的深度内烧灼，对胃窦血管扩张或肿瘤的弥漫性出血有用。
B.准备器械
氩气刀凝固装置。
C.止血机制
离子化的氩气放出的同时，高频电流放电，产生氩气电流使组织凝固止血。
D.手法
不要让导管接触到病变部位，但尽可能接近病变进行烧灼。
设定为40~60W，氩气流量1~2L/min。
E.止血要点及注意点
探头压住黏膜进行操作会引起黏膜下气肿。
氩气潴留会引起消化道膨胀，要适当吸引氩气。
F.治疗效果
Cipolletta等报道对出血性溃疡21例，APC止血率为95.2%。
8.全套结扎
A.特征
食管静脉瘤治疗用的圈套结扎法比较小型化，用于不伴有纤维化的非静脉瘤出血性病变。同局部注射法或热凝固法相比侵袭小，手法简单。
适于杜氏溃疡、肠道血管发育不良（AD）、Mallory-weiss综合征、息肉电切术出血27例中100%止血，其他的报道也有90%以上的较高的止血效果。
B.准确的器具
EVL设备：Stiegann结扎器或气动式结扎器，柔性外套管。
C.止血机制
圈内引起机械性闭塞
D.手法
将出血点病灶置于EVL设备中心，内镜吸引加负压，使出血病灶充分吸入设备后，释放圈套结扎。
E.止血要点
将病灶正确地对准设备吸引结扎。喷血性出血造成设备内视野不良时，先并用HSE局注，等出血势头减缓后，再正确地对准病灶结扎。
F.止血效果
Matsui等报道，对杜氏溃疡、肠道血管发育不良（AD）、Mallory-weiss综合症、息肉电切术出血27例中100%止血，其他的报道也有90%以上的较高的止血效果。
9.药物喷洒法
用表18-5中列出的药物进行散步或喷雾，本法用于少量的渗出性出血或作为其他内镜止血法的辅助。对活动性出血不适应。
以上的治疗方法，不要固执于一种止血法，重要的是综合进行。
选自《消化内镜指南》
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