迈入中医之门第58篇：失眠论治
失眠已经成为现代社会中非常典型和流行的一种病证，很多人有过不同程度的失眠，失眠在西医看来属于神经类和心理类疾病，主要采取镇静的方式，效果不太稳定，而且镇静类的药物往往对人体有很大的损伤。
中医是怎么来看待失眠呢？
阳为能量，阴为物质，阳动阴静。人类白天需要活动来释放能量，晚上需要相对静止休息来收藏能量，这种张弛有道循环交替的生命方式保障我们的生命体在不断的运动和“充电休息”中变化。白天在太阳的作用下，人体的有形的“阴”逐渐宣发生长转化为“无形的阳”，所有的行动和思维意识都要消耗能量，晚上太阳落山，生命的能量体转化为阴，阳气收藏，进入睡眠状态。阴阳是一个持续转化的过程，阳动阴静，如果早晨阴不能生发有效转化为阳，人体就会没有精神，缺乏能量。晚上，阳如果不能有效转化为阴，生命体就运动亢奋，难以进入能量收藏的状态。
所谓“阴升化阳，阳降化阴”，人体是和大自然协调统一的生命。简单说来，失眠就是到了晚上该睡觉的时候阳气肃降转化为阴的机制被破坏，阳气无法转化为阴进入潜藏的状态。
市面上治疗失眠的组方非常多，传统的有滋补心阴、安神宁神的天王补心丹，柏子养心丸，《伤寒论》和《金匮要略》中提到的如黄连阿胶汤，酸枣仁汤、甘草泻心汤、猪苓汤、附子干姜汤、五苓散、栀子鼓汤、大青龙汤、麻黄汤等很多组方用在失眠，有些是滋阴泻火的，有些是扶阳的，有些是解表的，有些是祛水的。从这些组方中可以看到，失眠的原因很多，只要是影响到了人体正常的升降机制都可以引起失眠。
我们依然可以采用六经归纳的方式来对失眠情况进行分类，进行对证施治。
1、太阳系统失常引起的失眠：人体的太阳系统是体表外层的防御系统，依靠人体内部五脏六腑和其他五大系统的协同运作通过内部系统支撑在人体体表形成了一道能量防护屏障，太阳系统至少承担了人体运作的四大主要功能，保护人体的防御功能，温养肌肤的功能，管理毛孔开合和出汗、调节体温的功能，与外界进行空气交换的功能。当太阳系统受到寒邪攻击“寒邪束表”得了太阳伤寒后，体内的阳气从内到表的宣发机制被破坏，“憋住”的阳气就会上冲，所以我们在的风寒感冒时经常头痛而失眠，用麻黄汤“解表卸压”后，阳气肃降就可以恢复正常的睡眠，这是在急性失眠中经常碰到的。
还有一种是太阳系统虚弱不足引起的慢性失眠。由于太阳系统阳气的作用方向是从内向外宣发的，是通过宣发的作用来同时实现肃降的，如果太阳系统宣发不足时就可能导致“郁结不畅、憋闷”的情况，阳气的肃降就会出现问题，由于太阳系统的阳气覆盖面积和能量是人体最大的，因此对人体的宣发肃降有“主导和斡旋”的作用。这种失眠的情况可以从桂枝汤中找到治疗的思路，也就是扶阳宗师卢氏提倡“桂枝法”，同麻黄汤相比，桂枝汤具有调和阴阳，加强太阳系统宣发功能和“修复”太阳系统的功能。桂枝法的基础组合为桂枝、炙甘草、石菖蒲、苍术、茯神、法半夏、陈皮、生姜，其中桂枝是宣发宣通太阳系统的君药，苍术协助桂枝燥湿健脾帮助宣发，石菖蒲起到扫通中焦上焦郁堵的作用，法半夏和陈皮来肃降元气。这个组方，用于功能性的失眠效果是不错的，如果是因为身体里长了有形的东西阻碍气机的宣发和下降，这个组方的效果是有限的。笔者经常在这个组方内加入芍药以根据实际情况调节太阳系统开阖大小的程度，同时加上杏仁以加强肃降养津的功能。
桂枝法的作用是用来调节太阳系统的开阖枢机的，有典型的宣发和发汗作用，所以不适合体内元气虚弱的情况，临床变现为经常四肢逆冷，大便溏泄的病人，如果“里气”不足，却用了宣发的方式，会导致元气更加外泄加重病情。
2、阳明系统失常引起的失眠：阳明系统直接对太阳系统提供能量供应，包括人体的胃、小肠和大肠和对应的经络穴位。阳明系统的主要功能是消化吸收食物，因此需要有足够的阳气来消化食物，阳明系统储存的阳气仅次于太阳系统，因此称作阳明。阳明系统是人体阳气升降的中枢系统，如果发生了失调，也会导致失眠。阳明系统阳气的运动方向是向下的，肃降为正常状态。阳明系统堵塞或者过热会引起升降的失调而导致失眠。比如，生活中我们吃得太多经常会影响失眠。如果阳明系统化热化燥，按照热升冷降的原理，也会导致阳气升降失调而引发失眠，这种情况容易处理，通常用白虎汤、承气汤等肃降阳明的方剂来处理。如果属于轻微的虚烦虚热性失眠，可以用栀子鼓汤。
人体内的六大系统都有其升降机制，如同太阳系统，太阳系统宣发和肃降实际上是一体的，其肃降功能的实现取决于宣发的能力，宣发不到位，也不能实现很好的肃降。阳明系统的主要功能是肃降，但肃降的功能与上升的功能密切相关，脾胃系统中脾主上升，胃主肃降，如果肝脾因寒“阴不能上升转化为阳”，脾主管的津液不能上承到胃滋润胃，则胃也不能有效实现肃降。《伤寒论》第242条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤”。这时则采用温暖肝脾的方式助肝脾上升，阳明肃降。
3、少阳系统失常引起的失眠：少阳系统处于太阳系统和阳明系统之间，负责平衡太阳系统和阳明系统的关系，同时对太阳系统和阳明系统的运作起调节作用，因此称“少阳为枢”。太阳系统的作用方向是从内向外宣发的，因此称“太阳为开”，阳明系统的主要功能是消耗阳气来帮助食物吸收消化，阳气作用方向是从外向内的，因此称作“阳明为合”。少阳处于太阳、阳明的中间，叫半表半里，在胁下，外能从太阳之开，内能从阳明之阖，它像门轴，起到枢纽的作用，所以古人叫“枢”。很显然，如果邪气入侵少阳系统也会导致阳气的开阖升降系统失调，《伤寒论》96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”邪气入侵少阳系统，很容易导致阴阳升降失调而阳气不能潜藏影响睡眠。属于少阳系统的问题，一律用柴胡剂，在西医看来，一般属于内分泌和精神类问题，临床发现，很多柴胡类制剂（柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤）对调节少阳系统问题引发的睡眠障碍有治疗作用。
4、太阴系统失常引起的失眠：太阴脾系统主管运化，运化水谷精微和人体的水液，在第60篇“上火论治”中我们做过详细的分析，这些水分津液需要在阳气的运动和鼓舞下来实现“流水不腐、户枢不蠹”的目的，另外，人体的所有生理活动需要阳气的温煦和鼓舞，食物的消化和吸收都需要阳气的鼓舞和运动。如果阳气不足，人体的水液代谢失常，体型过于发胖的人经常因为水液滞留人体变成痰饮，痰饮和不能良好吸收消化的食物堆积在身体内发酵会产生郁结之热，这种虚热上浮在头面经常会产生看似的“火”症，另外，水液堵塞在身体内也会影响人体内阴阳的转化和气机的升降而导致失眠。另外，脾阳不足也会影响脾之统管津液上承滋养胃土，胃热导致胃火上浮。
太阴系统在五行中属“土”，负责固持人体的水分，如果脾气虚弱、阳气不足身体无法存留足够的水分则会导致身体过于瘦弱，这类情况水分流失后津血匮乏也会导致上火。这些“火”证都会导致阳气不能潜藏而导致失眠。
对于此类失眠，主要以附子理中汤和四逆汤为治疗思路。所不同的是肥胖痰饮型体质应同时考虑利水利湿的情况，当氺湿沉积在体内影响人体气机的升降而导致失眠时，经常用真武汤或者瓜蒌瞿麦丸来处理。瘦弱性的体质应同时考虑健脾和滋阴养血，温阳健脾和补血养津同时进行。
5、 少阴系统失常引起的失眠：太阴系统更像土壤中的地下水系，最终会汇入湖泊和海洋，少阴系统更像人体的湖泊和海洋，专门对水液进行代谢和处理，《伤寒论》在区别太阴寒化和少阴寒化时有一个非常典型区别，即太阴系统寒化口不渴，少阴系统寒化会口渴，口渴的症状提示我们少阴系统阳气不足不能有效运化调度身体的水液而口渴。当水液不能蒸腾调度到心肺和头面部时经常会产生上部的头面“火”症，上焦得不到津血的滋养，阳气也不能有效潜降而失眠。
少阴系统除了阳虚引发失眠外，因为津血匮乏，阴不制阳，阴血不能滋润人体也会引发失眠。
对于阳虚性失眠，治疗以四逆汤为典型处方，用温热的药物直入下焦，调动人体的水液蒸腾向上滋润心肺来治疗失眠。
对于津血匮乏的阴虚性失眠，治疗以黄连阿胶鸡子黄为对应处方。黄连阿胶鸡子黄由黄连、黄芩、白芍、阿胶和鸡蛋黄组成，其中黄连用来清心火和胃火，黄芩用来清肝胆“木”中的相火。白芍这味药有“回收和收敛”的作用，可加强静脉系统的回收让津血“回来”滋润心肺，阿胶和鸡蛋黄用来养阴生血。
6、厥阴系统失常引起的失眠：厥阴肝系统是主藏血的，血是人体津液中最精华的部分，所以厥阴所管理阴气最少。厥阴肝系统在五行中属木，木对应春天温暖生长生发的特点，所以厥阴系统的特点是“阴中含阳”，阳气负责鼓舞厥阴系统阴血的运动和输布，就如同春天的植物当中蕴藏着“生长生发之火”，厥阴系统中的“生长之阳气”被称作“龙雷之火”，或者叫相火，因为心火叫君火，当厥阴系统的生长之气被寒邪作用抑制的时候，相火郁而不能条达，相火就会郁极而发，出现热证。
生活中厥阴系统经常存在“阴阳两虚”的情况，当厥阴阳虚时，很容易受寒邪而郁结，厥阴系统的作用时间是清晨1-5点（春天的生发时间），厥阴系统的作用时间就是人体由阴到阳转化的一个过程，为了迎接白天的到来，厥阴系统的“阴”要转化为“阳”，当厥阴系统郁结时，能量就不能有效流动，而且寒热交杂会导致局部异常能量淤积，所以厥阴失眠的典型特点就是后半夜容易醒。当厥阴阴虚时，阳气在后半夜逐渐生长，阴血匮乏时就出现“阴不制阳”的情况。
对于以寒为主、寒热交杂的阳虚型失眠，治疗以乌梅丸为主导思路。
对于肝血匮乏的厥阴阴虚为主要特征的失眠，可从小建中汤和炙甘草汤的思路去考虑。炙甘草汤是快速滋补阴血的良方，前面的文章已经做过详细的论述。为什么小建中汤可以应对厥阴虚损性失眠呢？小建中汤是桂枝汤的化裁变化而成，由桂枝三两、芍药六两、炙甘草二两、大枣十二枚，生姜三两组成，相比桂枝汤，芍药变成了六两。《神农本草经》云：“芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”芍药这味药有“回收和敛阴”的作用，所以可以用来固表，回收的作用可加强静脉血液系统的回流进入肝系统来滋肝养肝，同时芍药收敛养阴的作用可以破除肝系统形成的有形的“淤结”，疏通肝系统。小建中汤可经常使用手脚发热（肝血不能回收），手掌发红（肝不藏血的表现），失眠等症状。
《金匮要略》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”当厥阴系统虚损，肝系统藏血和回血机制损伤时，静脉系统痉挛容易导致腹痛，肝系统主管生殖系统，厥阴道路堵塞容易失精，手足烦热是肝不回血和不藏血的表现。
另外，《金匮要略》虚劳篇中还提出了酸枣仁汤治疗失眠的方法：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之，酸枣仁汤方：酸枣仁二升、甘草一两、知母二两、茯苓二两、川芎二两。”此方酸枣仁君药补肝益血，体现了肝系统虚损补血的思路。但由于实际生活中肝系统虚损寒热交杂，阴阳俱损的情况很多，酸枣仁的酸性收敛不利于肝系统的生发，笔者在实践中用此方成功不多，值得进一步探讨其机理。
作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”