1. 引言柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之 [1] ”。该方原为主治因伤寒太阳表证误下，邪热内陷，三阳经均受邪，形成表里错杂，虚实互见之证，可和解少阳、镇惊安神。刘祖发老师为中国中医科学院望教授，在临床上常运用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，治疗内科的一些疑难病症，且取得了不错的临床效果。本文兹举数例病案，将老师临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤经验进行总结。2. 典型病例2.1. 重症肌无力案张某，女，64岁，2017年11月2日初诊于望。患者自诉左侧眼睑下垂5年，复发加重半月。患者5年前无明显原因出现左侧眼睑下垂，呈进行性加重，睁眼困难。于当地人民医院诊断为眼肌型重症肌无力，服用溴吡斯的明及强的松片症状减轻，半年后停用强的松，继续服用溴吡斯的明。半月前睁眼困难加重，不欲遵医嘱重新加用强的松，特来就诊。现症见：左侧眼睑低垂，上抬无力，劳累后加重，无复视，无恶心呕吐，夜寐不安，入睡困难，烦躁易怒，时有情绪低落，甚至悲伤欲哭，口苦晨起明显，口干夜间为甚，饮食一般，大便正常。1978年患甲状腺功能亢进，经治痊愈。6年前患抑郁症，服药一年症状缓解停药。有腔隙性脑梗死病史。现查血常规、生化指标、甲状腺功能检查正常，颅脑磁共振额顶顶叶脑白质脱髓鞘，空泡蝶鞍；胸腺CT未发现异常。查体：BP120/75 mmhg，形体偏廋，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，肠鸣音正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。诊断：睑废；重症肌无力证型：肝胆郁火，上扰心神方药：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡15 g 黄芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g 法半夏10 g 党参10 g 甘草10 g 生姜10 g 大枣15 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 酒大黄6 g 煅磁石30 g 浮小麦30 g 郁金10 g 酸枣仁30 g 炒栀子10 g 淡豆豉10 g 七剂，水煎服，每日1剂，早晚各服1次。服完药来诊诉，睡眠明显改善，情绪较前稳定，心烦、悲伤欲哭好转，仍睁眼困难。治疗守前方去炒栀子、淡豆豉，加黄芪30 g、当归10 g、山药30 g，再服七剂。复诊时自述左眼睁开已不如从前费力，余症均有不同程度好转。继续守前方加减治疗，一月后睁眼困难基本消失，睡眠情绪较好，开始溴吡斯的明减量，治疗3个月后，完全停用。2.2. 肠易激综合症患者张某，男，74岁，初诊于望2017年7月11日。腹部胀满20余年，加重1月余。患者20年前，守候在重病父亲身边，感觉父亲临终前最后一口气冲入自己口鼻，当即感到不适，出现打嗝、腹部胀满，小腹尤甚。此后常于夜间11时出现腹部胀满，胀满逐渐加重，至难以忍受，捱到凌晨5时，胀满自行缓解，一如常人。每晚发作时间非常规律，腹胀站立行走可减轻，得呃则舒，欲矢气而不得，按摩腹部可减轻。由于腹胀难忍，烦躁异常，常一边行走一边自行按摩腹至凌晨5时，方可安然入睡。由于严重影响睡眠及工作，曾住院治疗，诊断为肠道激惹综合征，但中西医治疗一直无效。近1月无明显原因腹胀加重，行走按摩腹胀不觉减轻。现在症：每晚11点至凌晨5点腹胀难忍，休作有时，心烦易怒，口淡乏味，晨起口粘，时胸闷善太息，周身乏力，不欲睁眼，易汗出，阴囊潮湿，大小便正常。既往有高血压、高脂血症及冠心病5年。查体：BP120/75 mmhg，形体适中，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，舌质淡红，苔略腻，脉沉弦。诊断：；腹胀；肠易激综合症证型：肝胆郁热，枢机不利方药：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁柴胡15 g 黄芩10 g 法半夏10 g 茯苓30 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 磁石30 g 党参10 g 桂枝6 g 炒栀子10 g 淡豆豉10 g 厚朴10 g 酒大黄3 g 旋覆花20 g 枳实30 g 生姜10 g 砂仁10 g 大枣10 g七剂，水煎服，每日1剂，早晚各服1次。服完七剂后复诊，患者很是欣喜，诉腹胀持续时间明显减短，只持续约二小时，腹胀程度减轻，按摩腹部后能连续打嗝，舒畅许多，仍有阴囊潮湿，心烦易怒，大便不畅。守原方继续加减治疗一月，腹胀基本消失。2.3. 体位性低血压徐某，男，80岁，初诊于望，2018年3月13日。眩晕反复发作二十余年，加重半月。患者二十年前无明显诱因出现眩晕，视物旋转，无恶心呕吐，如饮酒微醺状态，足底发飘，持续约3~4分钟自行缓解。此后，反复发作，常于卧起或站立行走时发生，卧床或坐位则不发生。下午多发，每年立秋后双手冰凉，双足不凉。极容易紧张，下楼梯或家人生气尤甚，紧张得手心出汗、心慌胸闷，难以自控。曾住院治疗，诊断为原发性低血压。长期血压在85/50 mmhg左右，中西医治疗，效果不显。近半月发作加重，一日数发，夜寐不安，梦多易醒，口苦，口干不欲饮，易惊心慌胸闷，大便困难。有高脂血症、脑梗死病史5年，长期便秘。查体：BP85/55 mmhg，形体偏瘦，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音，HR78次/分，律齐，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。诊断：眩晕；原发性低血压证型：肝胆郁热，上扰心神方药：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡15 g 黄芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g 法半夏10 g 党参10 g 甘草20 g 生姜10 g 大枣15 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 大黄6 g 煅磁石30 g 丹参30 g 川芎10g 远志10 g 石菖蒲10 g 酸枣仁30 g水煎服，每日1剂，早晚各服1次。患者服7剂后感眩晕发作减少，紧张大为缓解，外出散步时心情舒畅、放松，睡眠好转，梦减少，但大便仍不畅，原方加黄芪30 g、火麻仁30 g。再次来诊时诉诸症进一步减轻，自测血压达到BP95/65 mmhg。2.4. 帕金森病白某，82岁，初诊2于望，018年5月8日。双手震颤、行动困难近三年，加重月余。患者三年前无明显诱因出现双手震颤，行动困难，伴反应迟钝，睡眠差，无意识障碍。在外院诊断为帕金森病，经服用美多巴等，症状明显改善，双手震颤减轻，可缓慢自行行走。但近一月因情绪激动后病情加重，反应迟钝，不能自行走路。现症见：双手震颤，情绪低落，夜寐不安，入睡困难，烦躁易怒，口干口苦，大便困难，尿频色黄。有高血压病史十余年，有高脂血症、冠心病、脑梗病史，一直服用降压、扩管等药物。查体：BP125/85 mmhg，双上肢不自主震颤，面部表情僵硬，反应迟钝，肢体动作迟缓、僵硬，难以行走，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音，HR78次/分，律齐，四肢肌力4级，肌张力呈“铅管样”增高，病理征未引出。舌质淡红，苔黄，脉弦。西医诊断：帕金森病；颤证证型：肝胆郁热，枢机不利方药：柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡15 g 黄芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g 法半夏10 g 党参10 g 炒栀子10 g 大黄6 g 大枣15 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 白芍30 g 地龙30 g 天麻20 g 钩藤30 g 生姜10 g水煎服，每日1剂，早晚各服1次。患者7剂后来诊，家属诉患者精神明显好转，睡眠改善，愿意与人进行语言交流，肢体僵硬有所减轻，大便通畅，继续守原方加减，半月后肢体僵硬减轻，可缓慢行走，肢体活动基本恢复到患者情绪激动前状态。3. 讨论3.1. 对柴胡加龙骨牡蛎汤认识本方首见于《伤寒论》 [1] ，该方主治因伤寒太阳表证误下，邪热内陷，三阳经均受邪，形成表里错杂，虚实互见之证。临床表现常以少阳证兼烦惊等神志症状为主，其中突出表现为惊恐不安，这是少阳被郁，胆火上炎，心神被郁所致。治疗宜和解少阳，清肝胆郁热，安镇烦惊。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄而成 [2] 。以小柴胡汤和解少阳，疏利气机，清肝胆郁热，加桂枝、大黄、茯苓去邪清热，利小便，使少阳气和，三焦通利；加龙骨、牡蛎取其重镇作用，龙骨偏于重镇安神，敛浮阳而止汗，牡蛎偏于益阴潜阳、软坚散结，二者相须为用，有益阴敛阳、镇静安神之功 [3] 。方中桂枝合龙牡、铅丹，能通心阳，重镇制惊；柴胡配龙牡，和解表里，镇摄安神。去甘草之甘缓，以防留邪。该方具有和解枢机、镇惊安神之功，适用于少阳兼烦惊证。因少阳枢机不利，肝胆气滞，久郁化热，上扰心神而致。症见胸胁苦满，烦惊易怒，心神不安，时时喜呕，默默不食，脉弦细数。3.2. 运用经验柴胡加龙骨牡蛎汤擅长清肝胆郁热，安镇烦惊，适用于少阳兼烦惊证，因少阳枢机不利，肝胆气滞，久郁化热，上扰心神而致。临床表现常以少阳证兼烦惊等神志症状为主，其中突出表现为烦躁、惊恐不安，这是少阳被郁，胆火上炎，心神被郁所致。临床上有是症，用是方。案1睑废，属中医学“痿证”范畴，系上胞下垂较为严重的病证。“此证……只上下左右两睑日夜长闭而不能开，攀开而不能眨……以手拈起眼皮，方能视 [4] ”。西医称之为“眼肌型重症肌无力”，是一种自身免疫性肌病，为神经内科难治病之一。一般认为睑废与五脏均有关联，但主要责之于脾肾，尤其是脾，眼睑属脾，正如“五轮歌”所述“总管肉轮脾脏应，两睑脾应病亦侵 [5] ”。此患者有夜寐不安，烦躁易怒，口干口苦，脉弦等少阳枢机不利的表现，故方选柴胡加龙骨牡蛎汤。患者时有情绪低落，甚至悲伤欲哭，可服用加甘麦大枣汤。服药后患者不仅胆清神宁，而且眼睑下垂也随之改善。表明柴胡加龙骨牡蛎汤不仅是安神的名方，也可治疗西医器质性疾病。案2患者西医诊断为肠易激综合症，主要表现为腹胀，临床上胀病难治，病因繁多，虚实难分。此患者发病有明确的病因；出现胀满有固定的时间，且休作有时；每发病始于晚上11时，此属传统计时的子时，与胆相配；患者烦躁明显。综上患者为少阳郁火，木乘脾土，枢机不利。患者有口淡乏味，苔腻等脾虚有湿的症状，故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加行气燥湿砂仁、厚朴、枳实等，契合病机，效果显著。案3患者主要表现为眩晕，一般认为眩晕病位在头窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。病理因素以风、火、痰、瘀为主，病理性质有虚、实两端，故有“诸风掉眩，皆属于肝”之说。此患者眩晕，如饮酒微醺状态，足底发飘，颇似肝阳上亢，肝风内动之象，但患者容易紧张，下楼梯或家人生气尤甚，“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之 [6] ，故辩为少阳枢机不利”。年老久病，有脑梗病史，故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加丹参、川芎等。案4患者为帕金森病，一般认为病位在筋脉，与肝脾肾关系密切，基本病机为肝风内动，筋脉失养，病理性质总属本虚标实。此患者病情加重明显由情志因素导致，主要表现为夜寐不安，入睡困难，烦躁易怒，口干口苦，仍为少阳郁热，枢机不利，上扰心神，导致原发病颤证加重，故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加平肝熄风之品地龙、天麻、钩藤等。胆主决断，“凡十一脏取决于胆也 [7] ”。胆气升发，则十一脏皆能功能调和，气血畅通。且“足少阳之正……上贯心 [8]”，胆气通过经别通于心，心、胆两脏通过生理功能相互为用以及其经别互相联系，在主神志方面往往相互为用。少阳主枢，枢机不利，则必定影响心主神明功能。故擅清肝胆郁热，安镇烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤不仅可用于神经衰弱、更年期自主神经功能紊乱、抑郁症、失眠等神志疾病，也可广泛用于内科其它疾病。
