肩关节镜下处理骨性Bankart损伤的现状
来源：中国矫形外科杂志2018-08-16
作者：江西中医药大学附属中西医结合医院骨一科 王星宇
骨性Bankart损伤是与肩关节前方不稳定伴随存在的肩盂前缘的骨折或骨缺损，其发生率在肩关节前脱位中占4%~70%。虽然对没有移位的急性骨性Bankart损伤可行非手术治疗，但越来越多的学者报道了骨块的高吸收率。有生物力学研究发现骨块缺损的大小与关节的不稳定成正相关，一般认为，当骨块缺损大于肩盂长径的20%~25%时，需行骨质重建术，当合并有Hil-Sachs损伤或ISIS评分＞6分时，建议行骨移植重建术，但目前对何时以及如何进行骨重建手术尚无定论。随着关节镜器械、手术技巧以及移植物的发展，大部分手术已可以在全关节镜下完成，并取得了良好的疗效。但是肩关节外科医师不能忽略了行开放手术的适应证、手术方法和原则，因为关节镜器械、技术以及经验都相对匮乏，学习曲线陡峭，必要时可从关节镜手术转为开放手术。本文就骨性Bankart损伤的分类、生物力学背景、临床评估及关节镜下处理骨性Bankart损伤的手术方法及临床疗效作一综述。
分类
根据时间分类 Porcelini等把骨性Bankart损伤分成急、慢性损伤，病程3个月作为分界线。对于急性骨性Bankart损伤，初期确诊较难，因为摄片通常不能显示肩盂前缘的骨折块。若发现一过性的肩关节前脱位，务必行三维CT或磁共振以确定是否合并骨性Bankart损伤。病程不超过3个月的Bankart损伤多发生于急性肩关节前脱位，一般伴随肩盂前缘的骨折，可通过关节镜下类似缝合锚钉的形式固定骨折块，而病程超过3个月的Bankart损伤常常见于复发性肩关节前脱位，因肩盂前缘骨折块的吸收导致骨缺损，可通过类似喙突转移术或骨移植手术进行治疗。
根据骨折块情况分类 Bigliani等依据骨性Bankart损伤中骨折块的情况，将其分成三型。I型：骨折块和关节盂分离无接连；II型：骨折块和关节盂非解剖位接连；III型：分二个亚型，IIIA型前方盂唇缺损<25%，IIIB型缺损>25%。Bigliani认为I型、II型、IIIA型可行经典的Bankart修复术，复发率低，而IIIB型应行类似骨移植的手术。
根据CT情况分类 2004年Kim采用三维CT测量骨块的大小，将Bankart损伤分为三型：骨块大小<关节盂宽度的12.5%是轻度损伤；为关节盂宽度12.5%~25%是中度损伤；>关节盂宽度25%是重度损伤。对轻度损伤，骨折块对关节盂稳定性无影响，只需行盂唇修补术；而对中度损伤，需要将骨折块进行复位；对重度损伤，需要骨质重建，可行Bristow-Latarjet术或取髂骨植骨术。
生物力学背景
2000年，Itoi等在尸体研究中发现，当关节盂骨缺损的宽度大于肩盂最大直径21%时，肩关节稳定性显著下降，这个发现被后来的另一个研究证实。肩关节的稳定主要靠周围的动力及静力性稳定结构，其中肩盂和肱骨头骨性结构的完整性是保持肩关节稳定最基本的静力性因素。骨性结构的缺损一方面破坏了肱骨头与肩胛骨的接触面积，导致在肩关节运动中肱骨头容易从关节盂中滑出；另一方面，肩关节稳定性依赖于关节盂和肱骨头构成的盂肱平衡，而肩盂的完整性是盂肱平衡的关键，其缺损将导致肩关节稳定性下降；再者，肩关节的凹面—挤压机制对维持肩关节的稳定性起了很大的作用，在正常情况下，肩关节周围肌肉收缩时将肱骨头挤入关节盂窝内，而肩盂的骨质缺损损坏了肩关节的凹面-挤压机制，导致关节盂面扁平，无法容纳肩关节周围肌肉收缩时挤入的肱骨头，故脱位容易产生。
临床评估
对于骨性Bankart损伤的临床评估，有赖于完整的病史采集、仔细的体格检查以及影像学检查。在病史采集时，需要注意患者初次发生肩关节脱位的时间、脱位频率、运动类型、患者年龄、脱位时上肢位置、是否有过保守或手术治疗等。肩关节脱位频繁发作，并且在轻微的外力下则发生脱位的病史，提示较大可能存在骨性Bankart损伤。Balg和Boileau提出运用ISIS评分来判定是选择切开复位还是关节镜下修复术，这个评分表总分10分，若评分在6分或6分以下，建议在肩关节镜下行Bankart修复术，而当评分超过6分时，单纯行肩关节软组织手术后的再脱位率达70%，建议行切开手术，如Bris⁃tow-Latarjet术。详细的体格检查对于骨性Bankart损伤的诊断至关重要，包括观察肩关节的外形、肌肉萎缩情况、触摸压痛点位置、主动与被动活动的范围、肌力大小、血管及神经损伤情况，以及特殊体格检查。最常用的特殊检查包括前方恐惧试验、诱发试验、陷窝征等，前方恐惧试验可通过与健侧的对比来检查患侧关节的前向不稳定，陷窝征可评估关节囊的松弛度，而对于诱发试验，检查者应评估患者倾向脱位时恐惧的感觉而不是疼痛程度，Sulcus征可用于检查肩关节的多向不稳定，在站立位及仰卧位均应检查，而麻醉状态下的体格检查更加客观，也更有助于有经验的临床外科医师预估术中重建的情况。除了全面的病史采集和详细的体格检查外，完善影像学检查也必不可少，对于临床上发现肩关节不稳定的患者，常规应拍摄肩关节前后位、肱骨内外旋位、腋位、肩胛骨Y位X线片，West-point片可用于检查是否存在肩盂骨缺损，Stryker切迹位片用于检查是否合并Hill-Sachs损伤。当怀疑有骨质缺损时，可行CT或MRI加以证实。而许多学者认为，三维重建CT能够更加准确的显示骨质损伤，通过软件的处理把肱骨头去除从而计算肩盂缺损面积占肩盂面积的百分比，为临床诊断及治疗提供便利。
关节镜手术治疗
目前，伴有肩盂骨质缺损的肩关节脱位推荐应用手术治疗，因为不少研究发现，即使没有移位的骨折块吸收率也很高。如果肩盂骨质缺损小于肩胛盂面积的20%~25%，单纯行关节镜下Bankart修复术可取得良好的效果。当合并啮合性Hill-Sachs损伤时，可能需要增加一个Remplissage术以增强关节稳定性。当肩盂缺损大于肩胛盂长径的20%~25%时情况更复杂了，对于撕脱性的骨折块，可以应用螺钉或锚钉直接固定折块，但对于无法固定的粉碎块或巨大的骨缺损，就需要类似Latarjet术、Bristow-Latarjet术或骨移植术来重建骨缺损。
关节镜下Bankart修复术 Bankart修复术是利用锚钉或可吸收螺钉等将盂唇关节囊韧带进行重建固定的方法，适用于肩盂骨缺损小于肩盂长径的20%~25%，目前报道的Bankart修复术手术方法多种多样。Porcellini等报道了一种改良的Bankart修复术，利用一颗锚钉的尾线穿过关节囊及骨折块进行固定。而更多的学者报道在折块的内侧和外侧使用2点或3点固定的方法，取得了良好的疗效。2009年，Millett等报道了一种“缝合桥”技术，使骨折块的固定更加牢靠。首先建立前上方和辅助前下方观察入路，利用70°的关节镜可观察到位于折块内侧的肩盂颈部，并观察是否合并Hill-Sachs损伤、SLAP损伤、肩袖损伤等，前方入路的操作工具处理肩盂的骨性缺损和附着有骨折块的整个盂肱下韧带，对关节囊韧带等组织进行松解，直至肩胛盂6点的位置。然后利用刨刀打磨骨折块及肩盂直至表面渗血，以利于骨块的愈合，第1枚锚钉置于肩盂骨折块的内侧。对于小骨折块，在内侧放置1枚锚钉已足够，但对于较大的骨折块，则需要在骨折块的内侧放置2枚锚钉。利用45°的弯形缝合钩，将锚钉的2根尾线均穿过骨折块内侧的关节囊组织，用过线器通过前下方的通道穿出。接着，在骨折块下方的肩盂颈部置入1枚锚钉，用于固定骨折块下方的盂唇和盂肱韧带复合体。用抓线钳从前下入路将内侧缝线穿过盂肱下韧带复合体，使盂唇和盂肱下韧带收紧腋下袋，打结时把盂肱韧带复合体固定在肩盂边缘形成隆起样的软组织以重建关节盂唇的高度。
早年的文献报道，切开Bankart修复术较肩关节镜下Bankart修复术具有术后肩关节脱位复发率低、固定牢靠性强等优势，但随着肩关节镜的器械快速发展和手术技巧的提升，越来越多的外科医师青睐应用肩关节镜下Bankart修复术治疗肩关节不稳定，可以获得与切开手术相当的疗效，并且术中可以更全面的评估肩关节周围组织。美国骨外科协会（ABOS）的一项调查研究发现，运用肩关节镜下行Bankart修复术者明显多于切开术，2003~2005年，71.2%的修复术是在关节镜下完成，而2006~2008年，有87.7%在关节镜下操作。我国学者刘运晃等应用关节镜下锚钉缝合和Push-lock技术治疗肩关节反复脱位患者36例，随访时间为12个月，末次随访时ASES评分和Rowe评分分别为93.7分和88.4分，较术前75.8分和33.6分有明显统计学差异。但在Yoshiyasu的最近一项前瞻性研究中，他们把30例患者随机分为切开修复组15例及肩关节镜下修复组15例，平均随访5年2.5个月，结果发现切开修复术组（0%）可获得明显低于关节镜下修复组（26.6%）的复发率（P=0.022），但其外展、外旋受限较镜下修复组高（P<0.05）。
关节镜下Latarjet术 肩关节镜下Latarjet术主要适用于肩盂前方的骨缺损、肩关节周围韧带质量较差者、Bankart修复术后翻修术及参与碰撞性运动的患者，而其稳定机制主要是恢复关节盂表面的完整性以及联合肌腱的悬吊作用。患者取沙滩椅位，首先后方主通路入关节镜，探查关节内肱二头肌长头腱、盂唇、肩袖、肩胛盂、肱骨头等结构，清理2点~5点之间的软组织，完全显露出喙突的下表面，打磨肩胛盂前缘和肩盂颈部使其新鲜化直至渗血，以利于骨块的愈合。沿喙肩韧带向内下方一直分离以暴露喙突，切断喙突上喙肩韧带及胸小肌的止点，注意辨别及保护内侧腋神经。于喙突中线处伸入钻孔导向器，分别钻入2枚1.2mm的克氏针，顺克氏针以空心钻钻孔，PDS缝线经喙突骨道穿入，用骨刀从喙突的根部截骨，打磨喙突表面。然后从肩胛下肌中下1/3肌腹交界处刺穿，清楚显露肩盂前方，从劈开的肩胛下肌置入喙突，使其边缘和肩胛盂缘平齐，用2枚空心螺钉固定喙突，当肩关节外展和外旋时，可观察到联合肌腱的悬吊效应。
2007年，Lafosse等首先报道了关节镜下Latarjet术，并对44例患者进行了初步随访，结果显示无1例并发症发生，且取得良好的效果。2010年，该作者又进一步报道了100例行关节镜下Latar⁃jet术的随访结果：80%患者临床效果优，18%良，2%差，大部分患者在术后2个月可以进行正常工作，术后10周可以正常运动，利用CT扫描评估喙突骨块的位置，与肩胛盂边缘平齐占80%，骨块偏内侧占8%，偏外侧占12%。中国学者姜春岩等对52例肩关节不稳患者行改良的关节镜下Latarjet术，平均随访28.4个月（24-41.7个月），结果显示无1例脱位复发，ASES评分和Rowe评分分别由术前的（85.6±12.7）分和（41.5±7.2）分改善到末次随访时的（93.6±5.4）分和（92.2±8.7）分（P<0.0001），而术前与术后肩关节的活动度和Constant-Murley评分差异无统计学意义，转移的喙突骨块全部愈合，骨块全部与盂缘齐平，在赤道平面以下者有48例（92.3%）。在最新的一项研究中，作者对比研究25例行关节镜下Latarjet术与21例行开放Latarjet术患者，并至少随访1年，结果发现关节镜组移植骨块边缘与肩盂缘平齐或在赤道平面以下者有19例（76%），而切开组全部齐平，差异有统计学意义（P=0.025），但两组移植骨块均愈合良好，且螺钉的位置、骨性关节炎的发生率差异无统计学意义。
关节镜下Bristow-Latarjet术 Bristow-Latarjet术一般适用于前下方肩盂缺损、肩关节周围韧带质量较差及Bankart修复术后翻修，其稳定机制主要是移植的喙突骨块恢复了关节盂骨效应——盂缘的骨性结构，并且通过联合腱的悬吊效应增强肩关节外展外旋时前下关节囊的稳定性。手术采用沙滩椅位，从标准的后方及前上方入路入关节镜，全面探查关节内组织结构。辨认喙突尖部及联合肌腱，清理肩盂颈部的软组织，部分切断喙肩韧带和胸小肌在喙突上的止点，从喙突根部截取长约15mm的骨块，一根不可吸收缝线穿过喙突上的钻孔骨道以备用。将上臂内旋，从前上方入路穿过肩胛下肌上方插入一8mm直径的套管，关节镜下行Bankart修复术。钻入1枚导针至关节盂后方骨皮质，保持其与关节盂面平行，沿导针用10mm空心钻钻孔，深达15mm，取出钻头和导针，沿着孔道插入一根尾端带有孔眼且能过线的特殊导针至肩后方，将穿过备用喙突骨块的2根尾线穿过导针尾端的孔眼，用力拉缝线尾端使喙突骨块进入关节盂，以1枚7×15mm生物可吸收螺钉固定骨块。
2010年，Boileau等利用关节镜下Bristow-Latarjet术治疗47例伴肩盂缺损的肩关节不稳定患者，其中41例（88%）在全关节镜下完成，6例（12%）从镜下转为开放手术，术中全部患者均明确腋神经的位置且未伤及腋神经，在16个月的随访中无1例复发脱位，平均Rowe评分88分，平均Walch-Duplay评分87.6分，移植喙突骨块在赤道平面以下占98%，与盂缘平齐占92%，骨块偏外侧占2%，偏内侧占6%。同一作者在2014年对70例行关节镜下Bristow-Latarjet术的患者平均随访35个月，其中69例（98%）术后肩关节稳定，无复发脱位，较健侧外旋丢失9°，58例（83%）达到术前的运动水平，影像学检查示64例（91%）无骨性关节炎发生，移植喙突骨块在赤道平面以下63例（90%），与盂缘平齐65例（93%），骨块愈合51例（73%），14例（20%）未愈合，骨溶解5例（7%），骨块未愈合及溶解的患者存在持续的恐惧征阳性，作者最后总结采用关节镜下Bristow-Latarjet术联合Bankart修复术治疗伴巨大肩盂骨缺损的肩关节不稳具有良好的疗效，可恢复关节的稳定性及活动度，转移喙突骨块的愈合是避免发生持续恐惧征阳性的重要因素。
关节镜下骨移植术 关节镜下Bristow-Latarjet术已取得良好的临床疗效，但术中需劈开肩胛下肌，且是非解剖性重建，对后期脱位复发的翻修术带来更大的挑战。关节镜下骨移植术很好的解决了这一问题，其稳定机制主要是解剖重建肩关节盂，恢复其弧度和宽度，防止肱骨头从关节盂中脱出，适用于关节盂前下方骨缺损、肩关节复发脱位后的翻修术以及经常参加剧烈运动者。患者取沙滩椅位，标准后侧入路入关节镜，关节镜监视下建立前上方和关节盂中点入路，分离盂唇，清理软组织，然后将关节镜转入到前上方入路，前方盂缘去皮质化，电动刨刀处理肩盂颈部致其表面平整且渗血，用一腰椎穿刺针沿着关节盂表面从后向前定位于关节盂前方骨缺损处，建立后内侧入路，插入关节盂导向器，使其与关节面平行以免将其损伤，导向器的尾端探钩置于前方肩盂缺损的中心，通常在3点~4点之间。从导向器下方孔插入套筒，向前推进，直到顶到肩胛颈的后缘，同样的方法置入偏上的套筒，分别用2.8mm的钻头钻孔，直到穿出关节盂的前缘，使2个钻头平行且相距10mm。然后取同侧自体髂骨或异体髂骨，用2.8mm钻头从皮质骨向松质骨钻孔，使两孔相距10mm，用标记笔标记移植物的上表面，使移植物的松质骨面指向肩盂颈部前方。通过带有经典滑结的环形导丝末端将移植物带入预置的缝线，使移植物向导丝末端滑动，然后置入圆形带襻钢板，拉紧缝线，将移植物置入10mm套管中，并注意保证其上缘首先进入套管，通过将导丝往后拉使移植物推进，使其与关节盂齐平，并将移植物的导线引出，用推结器打结固定，最后用经典的Bankart修复术在盂缘置入锚钉以修复盂唇、关节囊和韧带。
2008年，Taverna最早描述了关节镜下骨移植术，作者在10具新鲜冰冻尸体上进行操作，证明了此技术的可行性，但也提出学习曲线的陡峭。同年，Scheibel等也报道了关节镜下骨移植术，并且详细描述了手术方法，保留了肩胛下肌的完整性，重建了关节盂的弧度和宽度，具有良好的临床疗效。2014年，Taverna又报道了改良的关节镜下骨移植术，不再利用螺钉而是带襻钢板进行固定，使骨块的固定更加牢靠，并且联合Bankart修复术，在盂缘置入锚钉修复盂唇、关节囊和韧带组织。同年，Kraus报道了15例伴肩盂骨缺损患者行全关节镜下骨移植术的随访研究，其中女1例，男14例，平均年龄31.4岁（17~49）岁，平均随访20.6个月（12~65个月），末次随访时平均Constant评分85分（73~98分），平均Rowe评分88分（65~100分），无1例复发脱位，影像学检查示移植骨块均愈合，无吸收。2016年，Anderl等运用改良的关节镜下骨移植术治疗伴肩盂骨缺损的肩关节不稳14例共15肩，至少随访2年，结果显示术后平均Rowe评分为（98.6±1.5）分、Constant评分（96.3±3.9）分、VAS评分（0.2±0.6）分、SSVS评分为（95.6%±3.8%）较术前Rowe评分（57.6±14.4）分、Constant评分（70.9±8.9）分、VAS评分（4.4±2.6）分、SSVS评分（31.4%±19.5%）有明显的改善（P<0.02），并且恢复了关节盂的弧度，其长度和宽度分别由术前的（19.8±2.1）mm和（0.9±0.6）mm增加到术后的（24.0±2.1）mm和（2.1±0.8）mm（P<0.001），术后无1例复发脱位。
来源：中国矫形外科杂志2018年6月第26卷第12期