幕上大面积脑梗死外科手术共识

大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。

一、外科手术管理 a. 无论患者年龄多大，均推荐将减压偏侧颅骨切除术（DHC）作为潜在的治疗措施以提高 LHI 生存率（强推荐，证据质量高）； b. 对于 60 岁以上患者，需考虑患者和家人的意愿，因为在该年龄段 DHC 虽可降低死亡率，却有遗留严重残疾的可能； c. 目前尚无足够证据反对优势半球大面积梗死患者行 DHC 治疗（强推荐，证据质量低）； d. 为达到最佳神经系统功能预后，推荐在脑梗死发病 24-48 小时内和脑疝症状出现前行 DHC（强推荐，证据质量中等）； e. DHC 切口最小直径为 12cm，直径 14cm-16cm 者预后更佳（强推荐，证据质量中等）；  f. 脑叶切除术和硬脑膜成形术仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）； g. 建议颞叶肌肉切除仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）。好大夫工作室神经外科卢旺盛

二、外科手术指征、手术时机和手术方式

LHI常并发脑水肿、高颅压甚至脑疝形成，单纯内科治疗预后往往很差，积极的外科手术常常能挽救患者生命。自从Scarcella首先提出了去骨瓣减压术(hemicraniectomy，DHC)以来，许多研究已表明DHC可以显著降低LHI患者死亡率，提高生存率，因此DHC应作为LHI备选方案之一，而不必考虑年龄因素(强推荐，高质量)以及病变是否位于优势半球(强推荐，低质量)。

1．手术指征和手术时机：DHC手术指征和时机目前尚未达成共识。由于不是所有LHI患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝，故预防性DHC可能会导致过度医疗；而患者出现神经功能恶化、中线结构移位、环池受压甚至脑疝时再手术可能延误病情。

有研究将60岁以内LHI患者发病48h内行DHC手术与内科治疗进行对照发现，DHC可显著降低LHI患者死亡率(死亡率分别为22％和71％)，但2组幸存患者的神经功能预后无明显差别。还有人将LHI发病24 h以内和24 h以外行DHC进行对照，发现24h内行DHC可降低死亡率，且发病6月和12月以后的神经功能恢复也明显改善阐。

Dlashaw等认为，患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术：Koadziolka和Fazltl01认为，当患者出现脑疝症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术。有人认为，CT提示大面积脑梗死和水肿。中线结构侧移≥5 mm可作为手术指征之一；AH～ASA建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行DHC手术。该指南建议，为达到较好的临床预后，应在LHI发病后24~48 h且脑疝发生前行DHC(强推荐，中等质量)。对于60岁以上的高龄患者，DHC在降低死亡率同时常伴有严重神经功能障碍，因此，是否行DHC还应尊重患者本人及其家属的意愿(强推荐。中等质量)。

2．手术方式：去除骨瓣<12 cm可增加并发症。

一般推荐骨瓣≥12 cm．有人建议>13～14 cm．甚至达上矢状窦，还有人建议切除颞肌以最大程度减压。

其他相关问题(如骨瓣的保存、颅骨修补时机、自体骨或人工骨的选择)还缺乏临床研究。指南推荐骨瓣至少12cm，而更大的骨瓣14～16 cm可能提示更好的预后(强推荐，中等质量)。DHC手术需要敞开硬脑膜以充分减压，但是否需要使用自体筋膜或人工硬脑膜减张修补还存在争议，切除梗死颞叶组织的临床疗效也不肯定。因此，只在特殊情况下才考虑切除梗死脑组织、减张修补硬脑膜或切除颞肌(低推荐，低质量)。

3．伦理学问题：DHC可以降低LHI患者死亡率，但幸存者常常伴有严重的神经功能障碍。由于对生活质量的理解还存在社会文化背景差异，故是否行DHC还应充分考虑患者本人及其家属的意愿

(低推荐，低质量)。