《陈潮祖医案精解》——咳嗽

施某，女，61岁，2003年8月21日初诊。

反复咳嗽10余年，因受凉而加重5天。在某医院胸透及X片检查均无异常发现，曾先后服用中西药治疗，病情无明显改善。刻诊：面色苍白，咽痒即咳，咳痰量多，色白而稀，咽喉疼痛，伴短气乏力，食少便溏，四肢不温，口干不欲饮，舌淡苔白，脉细滑。

陈老曰：此脾阳不足，肺寒咳嗽，当用理苓汤加细辛、五味子、法半夏温中健脾，化痰止咳。

处方一：

党参 20g       干姜 10g      五味子   5g

茯苓 15g       苍术 15g      法半夏 15g

泽泻 20g       猪苓 15g      炙甘草   6g

桂枝 10g       细辛   6g

水煎服，每日1剂，连服4剂

8月25日复诊：药后诸症明显改善，舌脉同前。处方二：效不更方，续服处方一，3剂而愈。

【侍诊心得】 咳嗽，按照发病原因来分，不外乎外感和内伤两大类：外感咳嗽只要辨治及时正确，病易痊愈；而内伤咳嗽的发病机制相对复杂，《素问·咳论》载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，表明他脏有病，也可间接影响到肺，一旦肺失宣降，则发生咳嗽。

患者咳痰量多，色白而稀当属寒痰，寒痰亦有外感与内伤之分，本案兼而有之。面色苍白，食少便溏，四肢不温，舌淡苔白，脉细，是脾阳不足之象；咽痒即咳，咽喉疼痛，则是外邪未尽之征。此证的形成系素体脾阳不足使然。从五行来说，脾属土，肺属金，二者是母子相生关系，肺主气而脾益气，肺所主之气来源于脾。正如清代何梦瑶在《医碥》中所说：“饮食入胃，脾为运行精英之气虽曰周布脏腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺化水下降，泽及百脉”，充分说明了脾对肺的重要性——脾胃水谷所化的精气首先充养于肺。因此，脾阳不足，可继发肺气虚弱，导致反复咳嗽10余年，也正是由于肺气虚弱，腠理不固，易感外邪，故出现内虚外实之候，治当表里兼顾，选用理苓汤加味以温中健脾，化痰止咳。

理苓汤由理中汤和五苓散组成。“脾为生痰之源”，用理中汤既可温中健脾，以绝痰湿生成之源，又可间接补肺，体现“培土生金”之法。“肺为贮痰之器”，欲使痰涎得去，易从三焦分消：细辛可温肺化饮，使上焦肺能输津；白术健脾燥湿、半夏燥湿化痰，使中焦脾能布津；桂枝温阳化气，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，使下焦肾能化气行水。加五味子敛肺止咳，乃因素有脾肺阳气虚弱，恐桂枝、细辛之辛散，耗伤肺气；桂枝、细辛可治风寒犯肺，咽喉作痒；桂枝与半夏、甘草合用，即半夏散及汤，可治疗咽痛。诸药相伍，外寒得散，脾阳得温，痰湿得化，故复诊时诸证象明显改善，续服3剂而愈。

【按语】

(1) 本案选用理苓汤加味的辨证要点是痰多色白而稀，食少便溏，四肢不温，舌淡苔白，脉细滑。

(2) 陈老治咳，以“治病求本”为宗旨，以调气津为治要，少有毕集冬花、紫菀、枇杷叶、前胡等药于一方，专司止咳，原因是大量止咳药强权镇压，每逼而生变，适得其反，不但咳嗽难止，且出现胸闷气紧等证象。调气者，非尽遣枳实、陈皮等行气之品，凡辛温、辛散之药皆可宣通气机，方中之细辛亦寓此意，他如麻黄更为常用之品；调津者，三焦分消痰湿也。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》