经方百案研读 案021：眩晕（三）泽泻汤加减
二一 眩晕（三）泽泻汤加减
本案病者，管妇，年三十余，其夫在上海大场蒔花为业。妇素有痰饮病，自少已然，每届冬令必发，剧时头眩冒，冒则呕吐，大便燥，小溲少，咳则胸满，不能平卧。【研读】这则医案中的患者，每年的冬季发痰饮病，发病时的主要症状有三：我们先看第一组症状：头晕伴呕吐。水饮病中以眩晕为主证的有五苓散证、苓桂术甘汤证、泽泻汤证、半夏加茯苓汤证、真武汤证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”这里的五苓散证说的是水停于太阳膀胱，太阳膀胱之气不化水，反从脐下或者说从下焦上逆。所以治疗当以化太阳膀胱停水，通利三焦为主，五苓散重在治太阳膀胱停水不化。五苓散证眩晕的特点为吐涎沫而癫眩（眩晕昏乱之症），发作时表现为眩晕昏倒，言行失常，口吐白沫，似乎与癫痫病症状极为相似。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤证为心下逆满，为水停于心下，关于心下的概念，在笔者的《走近伤寒论》一书中有详细的阐述，可作参考。发病的原因为误治（或吐或下）后伤了脾气，导致水阻于心下不化。上逆于胸。所以治疗以健脾化水为主，苓桂术甘汤重在治因脾气不足引起的心下停水。其眩晕的特点为起则头眩，也就是说保持一个姿势，头就不那么晕，只要起身或换个姿势就开始眩晕，与梅尼埃病相似。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤证也为心下有支饮，其水饮之气上冲的程度明显重于苓桂术甘汤证，其主证就是眩晕，且眩晕的程度很重，没有缓解的时候，难以忍受。所以方中重用泽泻，意在引极上之水下泻。一能行在下之水，随泽气上升，五苓散、猪苓汤中的泽泻均为此作用；二能使在上之水，随气通调而下泻，泽泻汤的泽泻就是此作用。既能上泽又能下泻，故名泽泻。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”小半夏加茯苓汤证为气阻于心下（心下痞），导致水停于胃，而上冲于膈间，致膈间有水，所以治疗以降利胃中水饮为主。小半夏加茯苓汤证的眩晕必伴有突然呕吐且心悸的特点。《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤证为少阴肾水之病，少阴肾气不足导致水饮泛滥，所以治疗在强少阴之肾气利水为主。其眩晕的特点为身体晃动不稳，总是要摔倒的样子，犹如一棵大树因根基不稳而摇摇晃晃。遗憾的是，此医案并没有对患者的眩晕症状有更多详细的描述，所以单凭此症状很难准确辨证施治。再看第二组症状：咳则胸满，不能平卧。这一条说明了患者的水饮病应属支饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”与痰饮、悬饮、溢饮无关。支饮者，为水饮上冲之证。单看此症状，又与小青龙汤证极为相似。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤证为外寒内动心下水饮之气上冲至肺，所以治疗以解表化饮为主。这样看来，若患者发病时眩晕呕吐，同时伴有咳则胸满，不能平卧，当为心下支饮所致。小青龙汤证因外寒内动心下水饮之气上冲，泽泻汤则是心下水饮之气本自上冲，所以小青龙汤证还应伴有恶寒、发热等表证。可是这些细节医案中并未描述。最后再看第三个症状：大便燥，小便少。这一条描述得很模糊，大便燥是大便难还是几天不大便？燥到什么程度？小便少是小便不顺畅吗？小便的颜色？小便少口渴吗？这些也都没有详细描述。综合医案现有的描述来看，患者的症状似乎与泽泻汤证及小青龙汤证更为相似。若是患者的眩晕非常严重，无论怎样都不能缓解，咳而胸满不能平卧只是兼症，并无恶寒发热等症，那么就用泽泻汤治疗；若是患者咳而胸满，不能平卧，且怕冷发热，只是有些头晕，那么就用小青龙汤治疗。师与泽泻汤（泽泻一两三钱，生白术六钱），妇服之一剂，既觉小溲畅行，而咳嗽大平。续服五剂，其冬竟得安度。明年春，天转寒，病又发。师仍与本方，泽泻加至二两，白术加至一两，又加苍术以助之，病愈。至其年冬，又发。宿疾之难除根，有如是者！【研读】医案中医生用的是泽泻汤，这就说明了此患者眩晕的程度非常严重，为支饮在心下，似与外寒无关。但从医案中的描述来看，患者每次发病于冬季，理应与外寒有关，如果真是这个的话，患者再伴有怕冷发热等表证，当属小青龙汤证了。这恐怕也是此病反复发作不能除根的原因吧。再看医案中医生用的泽泻汤加减，在泽泻汤的基础上加了一味苍术，苍术乃燥湿要药，作用在脾，而患者的眩晕伴有呕吐，为心下水饮上逆。若其果真为泽泻汤证，加半夏则更为妥当。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”
