【解读】《2020 全球癌症报告》要点解读
摘 要
近期，世界卫生组织/国际癌症研究署发布了最新世界癌症报告，全面阐述了全球的癌症负担、癌症危险因素、癌变的生物学过程和防控措施。本文结合中国目前的癌症现状，对该报告中癌症预防和控制相关要点进行简要解读。
正 文
癌症作为全球第 2 大死亡原因，其死亡例数和发病例数逐年上升。据世界卫生组织（WHO）估计，在未来 20 年中，全球癌症例数可能会增加 60%，防控形势不可松懈[1]。世界卫生组织/国际癌症研究署（WHO/IARC）于 2020 年发布了最新版全球癌症报告，即《2020 全球癌症报告》[2]（以下简称《报告》），250 余名专家参与制定，内容涉及全球癌症负担、癌症危险因素、癌症进展的生物学过程和癌症防控措施，对全球癌症的预防有重要指导意义。本文就该报告中癌症预防和控制要点进行解读。
1 全球癌症发病和死亡情况
1.1 癌症的总体发病和死亡情况
《报告》显示，2018 年全球新发癌症例数为 1 810 万，其中 45% 发生在极高人类发展指数（human development index，HDI，是衡量预期寿命、教育水平和生活质量的综合指标）国家，36% 发生在高 HDI 国家，中、低 HDI 国家仅为 15% 和 4%（图 1a）。按性别分组后，男性年龄标准化发病率（ASIR）高于女性，且均随着 HDI 的上升而迅速升高。预计到 2040 年，全球癌症新发例数将超过 2 700 万，中低 HDI 国家增幅较大，达到 75% 和 100%。中国为高 HDI 国家，2015 年中国癌症发病例数为 393 万，城市发病例数（235.2 万）高于农村（157.7 万），男性 ASIR（206.49/10 万）高于女性（168.45/10 万）[3]。
图12018 年不同 HDI 地区的癌症发病和死亡情况
a：癌症发病例数和死亡例数；b：癌症发病率和死亡率
2018 年全球癌症死亡人数约 955 万人，较 2014 年增加 72 万[1, 4]，其中高 HDI 国家死亡例数最多，共 402 万，主要发生在中国（290 万）（图 1b）。与 ASIR 不同，HDI 水平不同的地区，年龄标准化死亡率（ASMR）差异不大。《报告》强调了癌症导致的早死（死亡年龄为 30～69 岁）给人类带来的负担。据估计，2016 年全球癌症导致早死例数 450 万，占癌症死亡人数的 50% 以上。全球 134 个国家中，包括中国，癌症为导致早死的第 1 或第 2 位疾病。WHO 估计，如果在 2015～2030 年将主要的 4 种非传染性疾病（心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病）导致的过早死亡减少 1/3，则全球 30～69 岁组的平均预期寿命将增加 0.64 岁，中国该年龄组人群平均预期寿命将增加 0.45～0.60 岁[5]。
1.2 常见癌症的发病和死亡情况
全球最常见癌症依次为肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌和宫颈癌。与全球癌症谱不同，根据 2015 年中国恶性肿瘤报告[3]，中国最常见的癌症依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌和食管癌，消化道癌症多见，这可能与文化、饮食模式、摄入食物营养素低及食品污染相关[6]。
肺癌是全球 ASIR 和 ASMR 最高的癌症，新发病例数 210 万，死亡例数 180 万，男性 ASIR 和 ASMR 均高于女性。全球 ASIR 最高的地区为北美洲、东亚和欧洲中东部地区（男性>26.3/10 万，女性>8.7/10 万），非洲最低（男性<12.6/10 万，女性<4.9/10 万）。乳腺癌全球新发 210 万例，其发病和死亡均为女性癌症首位。但在中国，乳腺癌为女性癌症发病第 1 位，死亡第 5 位[3]。全球乳腺癌 ASIR 最高地区为北美洲、南美洲南部和澳大利亚（>69.0/10 万），但 ASMR 最高（>18.5/10 万）的地区则为低 HDI 的非洲地区。结直肠癌新发例数为 180 万，死亡例数 88 万。澳大利亚、新西兰、欧洲的结直肠癌 ASIR（男性：35～42/10 万，女性：24～32/10 万）是西非、南亚（男性：6～7/10 万，女性：4～6/10 万）等低 HDI 的 5 倍。
前列腺癌全球 2018 年新发病例 130 万，死亡病例 35.9 万，占男性癌症死亡的第 5 位。在极高 HDI 地区，如北美、欧洲、澳大利亚和新西兰，前列腺癌 ASIR 较高（≥63.3/10 万）。在低收入地区，撒哈拉沙漠以南的非洲较低（≥19.4/10 万）。胃癌在 19 世纪中期是较常见的癌症相关死亡原因，至今胃癌 ASIR 仍较高，发病人数达 100 万，死亡人数达 78.3 万，是全球第 5 位常见癌症和第 3 位常见癌症死亡原因。2018 年宫颈癌新发病例 57 万，死亡病例 31.1 万，居女性发病和死亡癌症原因第 4 位。在非洲、东南亚地区，宫颈癌的 ASIR 和 ASMR 是北美、澳大利亚、新西兰、西亚地区的 10 倍以上。
1.3 癌症的发病和死亡趋势
地区不同，性别不同，各癌种的发病和死亡趋势不同。从 1980 年至今，男性肺癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分高 HDI 国家处于下降趋势，而在印度、泰国等中低 HDI 国家则呈现稳定或缓慢上升趋势。吸烟与肺鳞状细胞癌（鳞癌）关系最密切[7]，目前肺癌病理类型因全世界吸烟率的改变而有明显变化。随着吸烟率的下降，肺鳞癌 ASIR 下降，而肺腺癌 ASIR 升高。目前我国男性肺癌仍以鳞癌为主，但也出现鳞癌下降、腺癌上升的趋势[8]。女性肺癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分国家呈现稳定状态。我国女性吸烟率低，肺癌病理类型以肺腺癌为主，也呈上升趋势[9]。从 80 年代至今，乳腺癌的 ASIR 在美国、澳大利亚、加拿大先上升后趋于稳定，但在日本、中国、印度等国家一直快速上升。乳腺癌的 ASMR 在大部分高收入国家快速下降，但在中低 HDI 国家仍快速上升。过去 30 年，男性和女性结直肠癌的 ASIR 和 ASMR 在高 HDI 国家缓慢下降或变化不大，但在印度、泰国、中国等国家处于上升阶段。前列腺癌 ASIR 在大部分高或极高 HDI 国家先快速上升，达到高峰后趋于稳定，在中国、泰国、日本等国家仍处于快速上升时期。其 ASMR 在大多数国家处于下降趋势。胃癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分国家均快速下降，但女性胃癌下降趋势更为缓慢。宫颈癌的 ASIR 和 ASMR 在很多高收入国家逐渐下降，并趋于稳定。
2癌症的主要危险因素及其相关癌症负担
癌症的发生发展受多种危险因素的影响，如烟草使用，病原体感染，酒精，紫外线辐射，电离辐射，射频电磁场的暴露，饮食与营养，体力活动，久坐行为，肥胖，饮食致癌物质，空气、水、土壤和食物的污染，职业因素，药品。《报告》对癌症相关危险因素的现状及其导致的癌症负担进行了详细分析。在此，就癌症的重要危险因素，如烟草、感染、酒精进行重点解读。
2.1 烟草
每年烟草导致的癌症死亡例数为 240 万，烟草使用是全球首要可预防的癌症危险因素。吸烟可导致至少 20 种癌症（表 1），乳腺癌和前列腺癌虽未在表格中列出，但已有 Meta 分析和大规模的人群研究指出两者具有相关性[10-11]。尽管烟草的使用可导致多种癌症，2015 年仍有 13 亿烟草产品使用者，全球约 1/4 男性为每天吸烟者。在中国，2018 年男性吸烟率达到 50.5%，女性为 2.1%，30%～40% 的中国男性为每天吸烟者，女性每天吸烟者较低，<0.1%[12]。由于控烟措施的实施，全球疾病负担研究[13]显示，1990～2015 年，每天吸烟的标准化流行率在男性下降了 28%，在女性下降了 34%，高收入国家降幅最大。但世界上约 80% 的吸烟者生活在低收入和中等收入国家，在这些国家，由于人口增长和长期持续吸烟者的老龄化，烟草使用带来的疾病负担正在持续增加，仍迫切需要加快烟草控制。
表1吸烟相关癌症分类及相对危险度
a：1964 年吸烟被列为唇癌病因，1971 年被列为其它口咽癌病因；b：1964 吸烟被列为男性肺癌病因，1968 年被列为女性肺癌病因；IARC：国际癌症研究署
2.2 感染
IARC 已公布了 11 种可导致癌症的感染性病原体：幽门螺杆菌（HP）、高危型人乳头状瘤病毒（HPVs）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、EB 病毒、卡波济肉瘤相关疱疹病毒（KSHV）、人嗜 T-淋巴病毒 1 型（HTLV-1）、人类免疫缺陷病毒 1 型（HIV-1）、埃及吸血虫、泰国肝吸虫、华支睾吸虫。每种感染源可导致一种甚至几种类型癌症（表 2）。据估计，全球 1 810 万新发癌症中，1/8 由感染导致。HP、HPV、HBV 和 HCV 是造成全球感染相关癌症负担的主要原因。2018 年 HP 导致的癌症例数约 81 万，其中 42% 发生在中国。几乎所有宫颈癌由 HPV 感染导致（约 57 万），尤其是 HPV16 和 HPV18 感染，可导致 70% 的宫颈癌。撒哈拉以南的非洲地区受 HPV 感染影响最严重，60% 的感染相关癌症病例可归因于 HPV。据估计，全球超过 2.6 亿慢性乙肝病毒携带者。2018 年 HBV 慢性感染导致的肝癌约 36 万例，占肝癌病例总数的 55%，其中 69% HBV 相关癌症发生在中国。慢性 HCV 感染导致的癌症例数约 16 万例，以肝癌为主[14]。
表22018 年感染导致的癌症新发病例
a：人类免疫缺陷病毒不直接致癌，由人类免疫缺陷病毒引起的癌症包括在潜在的因果感染中
2.3 酒精
酒精与多个部位的癌症有关，如口腔、口咽、喉咽、食管、结肠、直肠、肝、胆管、喉、乳腺（表 3）。2016 年酒精导致的癌症死亡例数为 37.6 万人，男性居多，约 29.8 万。由于酒精消耗受年龄影响较大，30～34 岁酒精引起的癌症死亡例数占该年龄段癌症死亡例数的 13.9%，但 80～84 岁为 2.7%。30～34 岁组中酒精导致的癌症主要为肝癌、乳腺癌、结直肠癌，分别占该年龄段酒精导致的癌症死亡病例的 32.3%、19.4% 和 18.4%。目前酒精导致的癌症 ASMR 处于下降趋势。2010～2016 年，酒精导致的癌症 ASMR 从 122.4/10 万降低至 115/10 万，下降了 6.0%。但由于人口基数的增长、老龄化和经济因素等原因，酒精导致的癌症死亡例数从 810 万增加至 900 万。酒精导致的癌症目前仍负担巨大，如不采取有效控制措施，该负担将会逐年增加。
表32016 年酒精导致的癌症死亡病例
3常见癌症的预防措施和效果
通过有效的预防控制措施，如改善行为方式、均衡饮食和营养、进行适宜的体力活动、控制体重、接种疫苗、预防性治疗、管理中高等遗传风险人群、筛查、早期诊断、控制致癌物质的暴露等均可降低癌症的 ASIR 和 ASMR。
3.1 改善行为方式
禁止吸烟和戒烟是降低癌症 ASIR 和 ASMR 最有效的方式，尤其肺癌负担的降低效果显著。《WHO 烟草控制框架公约》于 2003 年起实行，推行 MPOWER 政策，即 M：Monitoring，监测烟草使用和预防政策；P：preventing people from smoke，保护人们免受烟草烟雾危害；O：offering help to quit tobacco use，提供戒烟帮助；W：warning people about the harms of tobacco，警示烟草危害；E：enforcing bans on tobacco advertising，promotion，and sponsorship，禁止所有形式的烟草广告促销和赞助；R：raising taxes on tobacco，提高烟草税。在高 HDI 国家，该预防政策的有效推行降低了肺癌 ASIR 和 ASMR[15]。2006 年该公约在我国正式生效，为我国实施提高烟草税，加大对烟草广告、促销和赞助的监管力度，制定地方性控烟法规，在烟区积极推进烟草种植替代等措施提供了政策支持和依据。我国的吸烟率已呈现下降趋势[12]，但仍处于较高水平，控烟措施仍需进一步推进。
3.2 均衡饮食和营养、适宜体力活动、控制体重
水果、蔬菜、坚果、豆类、天然谷物富含维生素、植物化学物质和膳食纤维，上述成分被认为可以抑制癌变，而红肉、加工肉、糖、超加工食品如碳酸饮料、炸鸡、含糖饮料和酒精饮料等则限制摄入[16]。肥胖与多种癌症有关，改善久坐行为、进行适宜的体力活动有助于控制体重。《报告》指出，健康的饮食模式和适宜的体力活动不仅需要个人的参与，还需要政府、社会等多方面管理措施的介入。媒体等进行健康饮食和体力活动的宣传、教育对个人饮食方式的影响有限，但有助于促进对个人行为的改变，政府通过对产品的营养成分进行规范、提高糖税等监管措施可成功影响饮食模式。
3.3 接种疫苗
感染是导致癌症的重要危险因素，疫苗接种是降低感染相关癌症负担的有效措施。目前已成功研发了针对 HBV 和 HPV 感染的疫苗，2016 年全球有 185 个国家进行 HBV 疫苗接种，接种人群覆盖率达到 87%。2002 年我国将儿童 HBV 疫苗接种纳入国家免疫计划，为新生儿免费提供疫苗接种，HBsAg 携带率显著降低，但农村全程接种率低于城市，应对农村地区高危人群进行重点监测[17]。HPV 疫苗不仅可预防宫颈癌，也可预防一部分肛门、外阴、阴道、阴茎、口咽部癌。截至 2018 年，全球有 85 个国家建立了 HPV 疫苗接种项目，但各个地区接种率差异较大（14.1%～85.9%）。我国 HPV 疫苗于 2017 年上市，目前并未纳入医保及国家免疫计划，由于经济、疫苗获得性和 HPV 疫苗知晓度低等因素，接种率较低[18-19]。利用媒体扩大对 HPV 疫苗的宣传、促进国产 HPV 疫苗纳入医保及免疫计划等行动可进一步提高疫苗的接种率，达到降低我国宫颈癌负担的目的。
3.4 筛查、早期诊断
有症状患者及早就医、无症状个体进行系统筛查可达到降低癌症 ASIR 和 ASMR 的目的。美国国家肺癌筛查试验报告指出，低剂量螺旋 CT（LDCT）筛查可降低 20% 的 55 岁以上吸烟者的肺癌 ASMR[20-21]。
目前已有针对多种癌症的筛查措施，肺癌可采用 LDCT 技术进行筛查，乳腺癌可采用钼靶 X 线或查体进行筛查，宫颈癌可采用 HPV DNA 检测、细胞学等方法进行筛查（表 4）。2005 年我国启动了“农村癌症早诊早治项目”，主要针对高危人群进行食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、肺癌的免费筛查，2012 年启动了“城市癌症早诊早治项目”，主要针对城市高危人群进行肺癌、大肠癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌的免费筛查，覆盖 200 多万人[22]。但由于经济和技术因素的限制，宫颈癌的筛查仍以细胞学方法为主，主观性较强；食管、胃和结直肠癌的筛查基于有创性的内镜和肠镜。对癌症危险因素和早期症状认知的缺乏以及筛查的不适感导致民众对消化道癌症筛查的接受度低[23-24]。需进一步深入研究经济、快速、无创的癌症筛查方法。
表4常见的癌症筛查方法
a：仅限高危人群，肺癌和口腔癌高危人群为烟草使用者，肝癌高危人群为慢性肝炎或肝硬化者；b：有限的证据：VIA：一项“即筛即 治”试验；肉眼观察：一项未调整的聚类分析；宫颈细胞学：基于有效性的观察研究；c：定期结合超声进行筛查
3.5 预防性治疗、管理中高等遗传风险人群、控制致癌物质的暴露
有研究[24]显示，对于乳腺癌高风险人群，服用抗雌激素药物可降低 30%～70% 的发病风险，长期小剂量服用阿司匹林和非甾体抗炎药物，可降低 1/3 结直肠癌的 ASIR 和 ASMR[25]。遗传因素是癌症发生的主要诱因之一，确认个人和家庭的遗传性癌症是预防癌症的重要措施。该部分人群可通过改变生活方式、对遗传性癌症进行监测、药物和预防性手术防止癌症的发生。减少致癌物质的暴露是癌症一级预防的重要措施，政府部门可通过立法对致癌物质的暴露量进行消除或剂量限定，并对致癌物质进行监测。
3.6 癌症的分子靶向治疗和免疫治疗前景
目前癌症的治疗方式主要有手术、放射治疗和全身治疗，而全身治疗又包括化疗、靶向治疗、激素治疗和免疫治疗。近年来，随着药物研发技术的进步和临床研究的推动，以分子靶向治疗、免疫治疗为代表的抗肿瘤治疗药物日新月异。
分子靶向治疗以肿瘤细胞的特异性分子为靶点，高效、选择性地杀伤肿瘤细胞。自 20 世纪 80 年代以来，随着分子生物学技术的蓬勃发展，分子靶向治疗药物不断涌现，改变了肿瘤治疗的格局，真正实现了个体化精准医疗。以非小细胞肺癌为例，首先，针对新靶点的药物不断出现，在过去 10 年中，靶向治疗从针对表皮生长因子受体（EGFR）、间变淋巴瘤激酶（ALK）靶点逐步扩展到 c-ros致癌基因1（ROS1）[26]、肝细胞生长因子受体（c-MET）[25]、神经营养性受体酪氨酸激酶（NTRK）[27]、转染时发生重排（RET）融合基因[28]、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）[29]、Kirsten鼠肉瘤基因（KRAS）[30]等位点；其次，随着靶向治疗药物耐药机制研究的深入，新型药物的研发有望解决耐药问题；再次，分子靶向药物走入新的领域，逐步从晚期肺癌患者走向早期肺癌患者，AJUVANT、ADAURA 等研究将 EGFR-TKi 纳入早期肺癌术后辅助治疗[31-32]。
近年来，随着免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）如程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白配体-1（programmed death-ligand-1，PD-L1）抗体和细胞毒性淋巴细胞抗原（cytotoxic lymphocyte antigen 4，CTLA4）的抗体取得突破性进展，肿瘤免疫治疗开始在肿瘤的治疗中占据一席之地。ICIs 可直接恢复肿瘤介导的抗肿瘤免疫应答。ICIs 一般作用于肿瘤细胞表面蛋白，通过抑制 T 细胞检查点受体及其同源配体之间相互作用，增强 T 细胞抗肿瘤作用[9]。ICIs 已经被批准用于晚期非小细胞肺癌、肾癌、头颈部肿瘤、尿路上皮癌、黑色素瘤以及乳腺癌等多种癌症的治疗[33-37]。尽管 ICIs 在延长患者生存时间等方面取得了进展，但是进一步的临床应用仍面临挑战，比如临床获益人群仍为少数、原发性和获得性耐药、缺乏预测性和预后性生物标志物以及免疫治疗相关的不良反应管理。需要对免疫治疗的独特反应模式进行深入研究，以优化患者管理。探寻疗效预测标志物，对患者进行精细化分层，探索免疫治疗耐药的机制，研究免疫联合治疗策略[38-40]。
综上所述，癌症给全球带来了沉重负担，尤其是在中低 HDI 水平国家。但大部分癌症是可以预防的，癌症的预防策略需要多方参与，其中政府部分的参与占主要地位。目前，我国多种癌症的 ASIR 和 ASMR 呈现上升趋势，针对我国国情的癌症筛查、疫苗的研发和推广、烟草控制及其它必要的综合性防控措施仍需进一步加强。
利益冲突：无。
作者贡献：邹小农、贾漫漫和王鑫负责论文初稿撰写和论文设计；邹小农、王鑫负责论文审阅与修改；贾漫漫负责数据整理与分析；支修益负责论文总体设计。
参考文献略。
作者简介
通信作者： 支修益
学术职务：
国家健康科普专家
北京健康科普专家
国家老年肺癌联盟主席
中国胸外科肺癌联盟主席
中国肺癌防治联盟副主席
北京健康教育协会副会长
北京控制吸烟协会副会长
北京医学奖励基金会副理事长
北京医学会胸外科分会创始主任委员
中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长
中国医师协会胸外科医师分会创始常务副会长
中国医师协会健康传播工作委员会副主任委员
中国医药教育协会肺癌医学教育委员会主任委员
中国抗癌协会常务理事兼科普专业委员会主任委员
中国控制吸烟协会副会长兼肺癌防治专业委员会主任委员
中国医疗促进保健国际交流促进会肺癌防控分会主任委员
中国医疗促进保健国际交流促进会胸外科分会副主任委员
《肿瘤研究与临床杂志》副主编
《中国胸心血管外科临床杂志》副主编
《中国医学前沿杂志（电子版）》副主编
《中华胸部外科杂志（电子版）》副主编
中国农工民主党中央医疗卫生委员会副主任
国家卫健委《原发性肺癌诊疗规范》专家组组长
学术特长：
支修益教授在全国胸外科和肺癌诊疗领域享有极高的学术威望，在团结全国胸外科学术带头人、促进全国胸外科和肺癌防治领域的学术交流与合作方面发挥了重要作用。近年来，在肺部小结节诊断和鉴别诊断、肺癌治疗前临床分期、肺结节规范化诊疗、早期肺癌外科手术和围术期管理，以及局部晚期和晚期肺癌多学科综合治疗领域经验丰富，在肺癌防治科普健康教育，改善癌症患者生活质量和卫生经济学研究领域有独特见解。尤其是在局部中晚期肺癌和早期高龄肺癌微创外科手术，非小细胞肺癌术前新辅助治疗和术后辅助治疗，非小细胞肺癌分子靶向治疗、免疫治疗和多学科综合治疗方面具有丰富的临床经验。在国内率先开展了早期肺癌切除范围、III期非小细胞肺癌术前新辅助治疗和术后辅助治疗的临床多中心研究。较早开展了PET-CT结合超声支气管镜、纵隔镜、胸腔镜和血液肿瘤标志物在可手术肺癌术前临床分期的多学科临床研究，积极倡导并推广原发性肺癌规范化诊疗。创建或参与创建成立了我国肺癌和胸外科领域多个专业学会和协会，如北京医学会胸外科分会、中国医师协会胸外科分会、中国医促会胸外科分会、中国医促会肺癌防控分会、中国控烟协会肺癌防治分会、中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组、中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、中国抗癌协会科普专委会。发挥相关学会、协会和中国胸外科肺癌联盟的作用，近年来在全国建立了数十家肺结节诊疗会诊中心和肺癌临床多中心研究协作网络。
来源：中国胸心血管外科临床杂志