【文献速递】以不同治疗方式治疗脑干动静脉畸形后的长期结果:北京天坛医院的单中心经验
《Stroke and Vascular Neurology 》杂志2020 年9月 14日在线发表北京天坛医院的Yu Chen, Ruinan Li, Li Ma, 和Dezhi Gao, Shibin Sun, Ali Liu,等联合撰写的《以不同治疗方式治疗脑干动静脉畸形后的长期结果:单中心经验，Long-term outcomes of brainstem arteriovenous malformations after different management modalities: a single-centre experience 》（doi: 10.1136/svn-2020-000407. ）。
目的
研究目的旨在探讨不同治疗方式治疗脑干动静脉畸形(AVMs)的长期疗效。
方法
作者回顾性分析2011年至2017年在北京天坛医院收治的61例脑干AVMs。破裂风险以年出血率表示。患者被分为5组:保守治疗、显微手术、栓塞、立体定向放射外科(SRS)以及栓塞+SRS。神经功能结果采用改良Rankin量表(mRS)评估。对不同的治疗方式采用亚组分析来比较破裂组和未破裂组的长期疗效。
结果
61例脑干AVMs(12例未破裂，49例破裂)都获得随访，随访时间平均为4.5年。破裂组的年自然破裂风险为7.3%，破裂组的自然再次破裂年风险为8.9%。保守治疗13例，介入治疗48例(包括显微手术6例，栓塞治疗12例，SRS治疗21例，栓塞+SRS治疗9例)。在干预治疗指征的选择上，弥漫性病灶常建议保守治疗(p=0.004)，累及中脑的病灶更容易推荐干预治疗(p=0.034)。与完全闭塞和保守治疗相比，部分闭塞后出血的风险显著增加(p<0.001, p=0.036)。在亚组分析中，破裂队列(p=0.064)或未破裂队列(p=0.391)中不同处理方式的随访mRS评分以及无出血生存率(p=0.145)相似。在对破裂队列的调整Bonferroni校正分析中，与保守治疗相比，显微手术和SRS可以显著提高闭塞率(p<0.001, p=0.001)，与显微手术和栓塞相比，SRS在避免新发神经功能障碍方面可能具有正面作用(p=0.003, p=0.003)。
讨论
放射外科治疗与栓塞治疗 + SRS
特别是在小到中等大小和紧凑的病灶，放射外科越来越被认为是脑干动静脉畸形的首选治疗方法。 Cohen-Inbar等人在一项多中心研究中调查了134例脑干AVMs，他们计算出3年的精算闭塞率为62.3%，其中64.4%的患者表现出良好的结果。在这项研究中，在平均48.5个月的随访后，SRS组中61.9%的患者被证实闭塞，66.7%的患者得到了良好的结果。大多数以前的SRS系列推荐脑干AVMs的边缘剂量为20-24 Gy(范围为11.5-30 Gy)，对于那些接受较高的处方边缘剂量和最大剂量的患者，闭塞发生得较早。然而，闭塞前的出血潜伏期和放射性并发症(RICs)可能限制SRS治疗应用高的边缘剂量5。在本研究中，边缘剂量为15.1 +1.6 Gy(范围为12-18 Gy)。没有研究发现人种对辐射剂量的敏感性有差异。先前的研究(21-24 Gy)报道伽玛刀后年潜伏期出血率为1.5%，放射影像学上的和有症状的放射性并发症（RIC）的发生率分别为35.6%和14.6%。在本研究中，SRS治疗后破裂的年风险率为3.5%，有症状的放射性并发症（RIC）的发生率为4.8%。有症状的放射性并发症（RIC）的发生看V明显低于先前的高剂量研究系列。因此，在未来的研究中，应进一步探索最佳剂量以平衡闭塞率和SRS治疗后放射性并发症（RIC）的发生率。最近，有提议在SRS治疗前进行栓塞以减少畸形血管巢内血流和病灶体积。然而，对在SRS治疗前进行栓塞仍存在争议，此前在许多SRS系列中，它被证明对栓塞率有负面影响。9在本研究中，有9例患者接受了栓塞+SRS，其闭塞率和并发症发生率与采取单纯SRS治疗策略的方法一致。本研究有几个潜在的局限性。
结论
脑干动静脉曲张是动态的复杂血管畸形，需要综合考虑患者的临床表现和血管结构。我们观察到保守治疗和不同干预方式之间类似的神经功能结果和年破裂风险。应避免部分闭塞，因为有较高的后续破裂风险。
试验注册号：NCT04136860。