【干货】超实用的血常规涂片镜检要点

前言

在血常规中难免会遇到血液标本不合格或患者病理因素导致的检验结果出现误差的情况，此时我们就要考虑对异常结果进行涂片镜检。

哪些情况需要进行镜检？

白细胞

白细胞计数<4.0x109/L或>30.0x109/L；一些基层医院<2.8x109/L才做镜检。

1）. 血液病患者白细胞、红细胞、血小板计数过高或过低；

2）. 放化疗、肝硬化患者白细胞、红细胞、血小板计数过低；

3） 急性感染期患者白细胞计数过高；主要看分类，幼稚粒细胞的多少，较多要考虑慢性粒细胞白病。

4）. 白细胞未分类或分类不完全；主要是一些 大细胞不能分类，比如幼稚细胞。标本肉眼不可见的凝集也不易分类。

5）. 仪器分类错误，中性粒、淋巴、单核细胞比例明显增高。

白细胞镜检要点

如果白细胞计数过高过低或/和直方图异常，首先浏览血片，估计白细胞数量并观察有无幼稚或异常白细胞，大量幼稚血细胞会导致分析仪分类错误，不能准确识别原始细胞导致的中性粒、淋巴、单核细胞比例明显增高。

如未发现与仪器报告不符，可按仪器的结果报告；如果与仪器报告不符或有其他异常，则进行显微镜下白细胞分类计数。

1） 正常情况下，红细胞数/白细胞数约为500：1，熟练的检验人员可很快做出估计，判断白细胞数是否正确。

此外，还可通过血涂片上白细胞密度判断白细胞数量，在血涂片上白细胞数/HP为2~4，则白细胞数在（4-7）×109/L；血涂片上白细胞数/HP为4~6，则白细胞数在（7 ~9）×109/L，血涂片上白细胞数/HP为6~10，则白细胞数在（10-12）×109/L，血涂片上白细胞数/HP为10~12，则白细胞数在（13-18）×109/L，

但是每个检验人员制备血涂片存在差异，也只能粗略估计。大至评估是否与仪器相符。

因为血液分析仪检测参数并不能显示杆状核以上阶段的检测结果，只能通过检测报告的散点图或者提示IG升高分析判断核左移，而不能得到确切检测数据，因此在复查白细胞增高血片时，应注意观察中性粒细胞的毒性变化。

如胞浆内出现“毒性颗粒”、空泡、Dohle小体，以及胞体肿大、核固缩、核肿胀等。观察中性粒细胞的毒性变化，对估计疾病的预后有一定帮助。

此外，在瑞氏染色的血涂片中，白细胞胞质中出现呈紫红色细杆状，长约1~6μm、一条或数条不定的棒状小体，它对急性白血病的诊断以及白血病细胞类型的鉴别有重要参考价值。

血小板

首次结果<100x109/L或>1000.0x109/L；，一些基层医院<70x109/L才做镜检，主要镜检血小板是否假性减少，有无卫星现象。血小板的形态是否异常。

血小板镜检要点

如果血小板数目及直方图、血小板平均体积异常，血小板分布宽度增加，则浏览血片，首先估计血小板数。

1） Williams等认为，正常情况下，在血片厚薄适中区域，每个油镜视野约有血小板8 ~15个或每10 ~30 个红细胞见到一个血小板。

2） 与此同时，注意观察血小板的形态。由于在不少血小板减少性疾患、血栓性疾病、心血管疾病以及遗传性巨大血小板病等，大血小板会增多；故发现大血小板增多时应予报告，在观察血小板形态的同时，还应观察有无血小板聚集现象。

此外，要观察是否存在红细胞和白细胞的碎片和小红细胞，可能导致的血小板计数假性升高。

3） 如果血小板散在难见，无成群现象，血小板真性减少。

血红蛋白

首次结果<70g/L或>其年龄和性别参考范围上限20g/L；涂片镜检，确认标本是否符合要求。有无凝块。

平均红细胞体积（MCV）：

24h内标本的首次结果<75fl或>105fl（成人）；

涂片镜检观察大红细胞相关变化，如无大红细胞相关变化，要求重送新鲜血标本，如不是新鲜血标本，报告中注明。

确认标本是否符合要求，有无肉眼不可见的细小凝块

平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：

≥参考范围上限20g/L；检查标本是否有脂血、溶血、RBC凝集及球形红细胞。<300g/L，同时，MCV正常或增高；寻找可能因静脉输液污染或其他标本原因。

红细胞镜检要点

一 红细胞和血红蛋白减少或其他血液病患者，其红细胞数量及相关的指标（如MCV、MCH、MCHC）、要着重观察红细胞的大小、是否异常形态是否异常、有无内涵物、以及有无有核红细胞等。

1）观看体尾交接处， 一般理想的红细胞形态在红细胞排列紧密但不重叠区域，大小大至相同，分布均一。

2） 有时血片的某些区域还可以偶见一些椭圆红细胞、口形红细胞等，这些可能为制片过程造成，如果异常红细胞较多，那么应该是全片都可见。

3） 小于1岁的婴幼儿，血片中可见少量有核红细胞，属于正常现象。

镜检时还要全片观察有无特殊形态的外来异常细胞和寄生虫等。

总结

外周血片复查操作简单，但技术性很强，并且主要以检验人员的主观判断为主。

一般说来，仪器给出异常的参数、直方图或散点图、出现仪器运行提示信号或解释性提示信号等，都是复查的条件之一，但要结合仪器状态和患者情况等作全面考虑。不然会加大工作量。

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