干货 | 冠状突骨折的手术流程

冠状突骨折通常作为不稳定型肘关节脱位的一部分而发生，当然也可作为肱肌撕脱损伤单独存在。传统上讲，大的冠状突骨块和小的影响肘稳定性的骨块，需要手术固定；不影响肘关节稳定性的骨折块可以保守治疗。

在之前的文章中我们介绍了《临床如何准确识别冠状突骨折？》，本文主要针对手术适应证选择及流程进行讲解，详见下文：

治疗和手术适应证

手术治疗任何肘关节周围损伤的目的是恢复关节稳定性和早期开始一定范围内的功能锻炼。作为关节内骨折，应该手术切开复位。

最近的研究表明冠状突对肘关节的稳定作用至关重要。肘关节“恐怖三联征”、后内侧内翻损伤、鹰嘴骨折伴脱位和伴有冠状突骨折，这类损伤给治疗增加了难度。在所有这些损伤中，冠状突骨折的治疗对肘关节的稳定性至关重要。

冠状突稳定功能良好的情况下对肘关节施加轴向应力，对肘关节稳定性没有显著影响。也就是说，当去除冠状突高度50%以下的骨质、肘关节处于任何屈曲角度时，施加轴向应力不会导致明显的肘关节后方不稳（Regan和MorreyⅠ、Ⅱ型骨折）（P=0.43）。

然而不同的是，当去除冠状突高度超过50%的骨质、肘关节处于任何屈曲角度时，施加轴向应力均会导致明显的肘关节后方不稳（Regan和MorreyⅢ型骨折，O'DriscollⅢ型）（P=0.006）。因此，对于Regan和MorreyⅠ、Ⅱ型骨折可以选择保守治疗。

由于冠状突骨折很少单纯发生，所以冠状突骨折块大小不应该作为选择治疗方式的单一标准。冠状突前内侧面骨折、冠状突基底部骨折、合并尺骨鹰嘴骨折和桡骨小头骨折都应该手术固定。

通常而言，从肱骨外上髁撕裂的包含桡侧副韧带的软组织，需要修复。内方尺侧副韧带应该修复，但在肘关节稳定的情况下往往可以不做修复。另外，移位的冠状突骨折块游离会对肘关节活动产生影响，这也是手术的明确适应证。

手术步骤

体位和麻醉冠状突骨折通常是在全麻下侧卧位后内侧入路（图9和10）。

图9 尺骨冠状突骨折后方入路：侧卧位、腋下放置一枕垫

图10 冠状突骨折后方入路：消毒和铺巾

骨折端的暴露

冠状突骨折可以采用后内侧入路，通过后正中切口、提起尺侧腕伸肌（ECU）的尺骨缘做骨膜下暴露。一例Monteggia骨折脱位，冠状突可以通过分离尺侧腕伸肌、肘肌之间和尺侧腕屈肌内侧而显露。桡骨小头可以在肘肌内侧和尺侧腕伸肌之间显露（图11）。这样可以防止尺骨及桡骨之间骨性融合。

图11 桡骨头可以在肘肌内侧和尺侧腕伸肌之间显露

复位

解剖复位大块冠状突骨折对肘关节的稳定协调至关重要。尤其是当尺骨鹰嘴粉碎骨折合并冠状突骨折。通过一般的延长后入路，尺骨鹰嘴骨折处可以行直视下复位骨折端（图12），但必须用X线片或影视增强器来透视检查对位。

图12 合并尺骨鹰嘴骨折的冠状突骨折的固定先固定冠状突，再通过后方入路用另一块钢板固定鹰嘴

固定

在暴露骨折和清理断端后，解剖复位骨折块。骨块先用大巾钳或克氏针临时固定（K-wire）。最终牢固的内固定可以通过小钢板或螺钉实现，目前常使用预弯好的冠状突钢板。运用钢板的目的是为对抗尺骨向后半脱位以提供一个支撑。冠状突也应通过骨块间加压螺钉固定（由后向前，如果骨块较小或骨质疏松则由前向后置入）（图13）。

图13 用由后向前置入的骨块间加压螺钉固定冠状突骨折

骨折也可以通过不可吸收线缝合或锚钉缝合固定（图14）。

图14 缝合技术固定小的冠状突骨折块示图

一项研究表明，使用缝线套索固定“恐怖三联征”中的冠状突骨折，并发症的发生更少，比螺钉固定及带线锚钉固定更加牢靠。应用螺钉固定的失败率很高，用带线锚钉固定技术导致骨折畸形愈合或骨不连的发生率也很高。

如患者是严重冠突粉碎性骨折，影响到肘关节稳定性并且骨折块无法固定时，可以用部分桡骨头重建冠状突（Esser技术）或用尺骨鹰嘴的一部分（Moritomo技术）重建。不同的学者都建议，术中应该做肘关节稳定性试验，如屈曲30°～45°肘关节稳定，则可以接受。

康复

术后肘关节屈曲90°夹板固定。肘关节完全制动固定1周，然后改为可防止肘关节内-外翻应力的铰链式可保护性屈伸活动外固定支具。支具一般需要运用4～6周，直到韧带康复为止。

并发症

骨关节炎、骨化性肌炎、麻木、关节僵硬和不稳是冠状突骨折术后最常见的并发症。骨关节炎的发生常常是由于冠状突骨折复位固定不好导致的，特别是前内侧面，这个可以通过解剖复位固定避免。

骨化性肌炎与肘关节创伤及手术本身有关，著者推荐术后运用3周吲哚美辛（75mg口服）预防其发生。尺神经支配区麻木，这个必要时可以通过尺神经前置来避免。

早期功能锻炼对避免关节僵硬及功能丢失至关重要。未发现或未处理的外侧副韧带损伤是创伤后肘关节不稳定的最常见原因；而内侧尺侧副韧带退变或撕裂是投掷运动员肘关节不稳的原因。

预后

很多研究都没有提到单纯冠状突骨折的治疗效果如何，因为冠状突骨折往往和肘关节脱位相关联；肘关节脱位的并发症往往掩盖了冠状突骨折内固定的治疗效果。

肘关节过长时间制动引起的最常见的并发症是关节活动幅度的丧失，即使对冠状突骨折进行牢靠的内固定也很难降低或避免这一并发症。

Job N Doornberg等报道了一组18例患者随访26个月的研究分析。其中，12例行手术治疗单块钢板内固定、肘关节功能优良；另外6例患者骨关节Broberg和Morrey功能评分一般或较差，出现冠突前内侧面对位不良伴肘关节内翻半脱位，其中4例患者没有对骨折行特别治疗处理，另外2例患者是内固定失效。

术后肘关节屈伸功能丢失是很普遍的，但肘关节能有30°～130°活动幅度的患者不会有明显的症状。复杂肘关节不稳是冠状突骨折疗效差的另一个主要原因。

O'Driscoll Ⅰ型骨折与“恐怖三联征”相关；Ⅱ型骨折和内翻-后内侧旋转不稳定（VPMRI）损伤相关；Ⅱ型骨折与尺骨鹰嘴骨折脱位相关。单纯预测冠状突骨折疗效很困难。

在“恐怖三联征”中对桡骨小头置换或修复远期疗效评估缺乏，但短期疗效满意。肘关节骨关节炎和异位骨化是另外一个并发症，但往往X线片上反应的严重程度比临床症状更明显。

总结

冠状突骨折治疗方法的选择通常与骨折块的大小有关，或者作为肘关节复杂损伤的一部分同时手术处理。各种手术固定方式已经详细描述介绍。各类手术固定方式的目的都是相同的，就是用内固定提供肘关节的稳定性，从而可以早期进行功能锻炼。目前的研究倾向于拉力螺钉和支撑钢板或单独使用拉力螺钉治疗冠状突骨折。

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来源：《关节内骨折治疗精要》