清朝御医的百病皆重调肝系列三：肝的异常功能之二
3.肝气异常之演变
在临床诊治过程中，肝失疏泄，可累及他脏而使之功能失调，情况更为复杂多变。如肝郁可致其他四月出现郁证，五脏之郁皆以肝郁为病理基础。肝气郁久
可化火，生风，其影响则更为严重。同时，肝有疏利三焦(上、中、下三焦)、通调水道的作用，如果疏泄功能失常，则三焦通利受阻，出现水液代谢障碍的水肿腹水等病症。气滞则水湿不行，气郁则生火，火盛易生痰；或肝木乘土，则饮食停滞，即形成气、血、痰、火、湿、食六郁之证。
肝气异常之演变有肝郁气滞、肝火炽盛、肝阳上亢、肝风内动、肝气厥逆。肝之疏泄太过，功能亢进之病理改变，可演化为肝火上延、肝阳上亢、肝风内动、肝气厥逆。
肝内寄有相火，肝郁日久易化火，可导致肝经气火上逆所致的病症。临床以气
火上逆热象明显为特征，如头热昏眩、目赤咽痛、颜面红肿热痛等。
若肝火得不到遏制，则阳亢无制，耗劫肝阴，引动肝阳上亢而成肝阳化风证。
也有因肾阴虚而肝阳偏亢者，进而形成肝风，严重则为肝阳逆乱而致肝厥。
肝之疏泄不及，疏泄功能减弱，会产生衰败之象。以肝失疏泄对血的运行影
响为例：郁闷忧愁易导致肝的气血瘀滞而成疾。在佟老诊治的后宫嫔妃中，大多数都有月经不调、癥瘕积聚等病症。这是因为女子“以血为本”，有“月事以时下”的生理特点，而肝气对血的运行有重要的影响，所以肝气郁滞可致血瘀形成癥瘕积聚。
《仁斋直指方·血荣气卫论》说：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则
......气有一息之不运，则血有一息之不行。”讲的就是气与血运行的关系。气
是血的统帅，只有在气运行正常的时候，血才能运行正常，气稍有不畅或受到了阻滞，则血不能正常运行，重则甚至产生血瘀的后果。
中医的理论精髓“气为血之帅，血为气之母”，更加形象地概括了两者的关
系，气率领血运行周身四肢，使气血充满五脏六腑，四肢百骸，使人体保持正常的生理功能，正气充盛。所以我们说肝气疏泄与血的运行尤为密切。
如肝失疏泄，导致血不能运行达到相应的部位，四肢、脏腑得不到充盈而
失养，轻则“肝气窜痛”，心烦、气憋、胁痛等，重则有耳不聪，目不明，手不
能握，足不能行等全身功能下降表现。如肝气郁结而致气滞血瘀，则胁部刺痛不移，或逐渐产生癥瘕积聚，也就是常说的肿瘤。可见肝硬化、肝癌等疾病发生、发展与肝失疏泄，肝气运行失常关系极为密切。
在佟老多年的御医生涯中，诊治过的帝后嫔妃，多因久居高墙深宫之内，身处朝廷及后宫是非之地，或精神上极为空虚而焦虑；或无所事事，忧郁寡欢；或
钩心斗角，暗藏杀机，以致肝气郁结，气失条达，情志抑郁，引发脾胃病、妇科病，甚或暴躁癫狂等诸疾。在这样的背景下，佟老更加深入地研究肝的相关精髓理论，并在临床中反复验证实践，将从肝调治的方法灵活运用于各种疾病的治疗中，取得了理想的疗效。
4.肝血易虚虚则月经不调筋目失养
肝实证多于肝虚证，且实证多因于气。然而肝血易虚，血虚则筋目失养，在女性则可出现月经不调。谈及肝虚，首当其冲的是肝阴虚、肝血虚。如脸色发黄发白，唇色发乌，以及面部长斑，都是肝血虚引起的。
佟老在宫中诊治疾病时，经常会遇到肝血虚的嫔妃贵人。虽然她们是皇帝的
妃子，享尽荣华富贵，不乏滋补美容养颜之品，但是由于女性本有经、带、胎、产耗血伤阴的体质因素，加之谋划盘算气郁过度，忧思伤脾，而导致气血生化之源失职，气郁长久而难免造成血行障碍，瘀血不去则新血不得生，或因年老肝阴肾精不足，往往容易出现一些肝血虚的症状表现。
肝血虚证是肝血不足所产生的病症，以肝血的调节功能失常及相关脏器失养为特征。肝血虚多因生化之源不足，或失血过多及慢性病耗伤肝血所致，一般以
筋脉、爪甲、两目、肌肤等失于血的濡养以及全身血虚的病理现象为辨证要点。
肝血虚不能滋养筋脉爪甲，则手足麻木震颤，筋脉拘急，肌肉润动，爪甲不荣，《素问·上古天真论篇》也说：“肝气衰，筋不能动。”
李挺说：“人身运动皆筋力所为，肝养筋。”
若肝血不足，血不养筋，可见筋力衰惫，肝病中经常见到这些症状，四肢酸软无力，体倦身懒，肢体麻木，伸屈不利等，若火热之邪，热灼肝经，劫夺肝阴，津血耗损，血不营筋，可见四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭等“肝风”之象。故《素问·至真要大论篇》说：“诸风掉眩，皆属于肝。
中医认为，爪乃筋之廷伸到体外的部分，故称“爪为筋之余”，爪即爪甲，包括指甲和趾甲。通过观察指甲的好坏，可以推断肝的功能。
《素问·六节藏象论篇》说：“肝者…其华在爪…以生血气。血以养筋脉而充润爪甲。爪甲的荣枯，可反映肝血的盛衰，故《素问·五脏生成篇》说：“肝之合筋也，其荣爪也。”肝血充足，爪甲坚韧明亮，红润光泽，若肝的阴血不足，爪甲失养，则爪甲软薄，颜色枯槁，甚则变形脆裂。
望眼神是中医望诊的重要组成部分，并形成了五轮学说，记载最早的为《太平圣惠方》。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。
大家都知道眼睛不好要补肝，其中的道理是因为肝开窍于目。临床上也常通过看眼睛颜色等方面的变化，判断肝脏功能正常与否。同时，由于目与五脏六腑均有内在的联系，故观察眼睛的变化，即可了解全身机能的盛衰。
比如当人的肝脏发生异常时，会从眼睛表现出来。如肝经风热，目赤肿痛；肝火上炎，或高血压病的患者常可见两目红肿热痛。正如《气变大论》所言“肝木受郁……目赤痛皆疡”。目受肝血的涵养，而能视物，如果肝血不足，非但目失所养，而且肝风乘虚上扰，就会导致头晕目眩；肝风内动、两目斜视、上吊，多由肝阴虚而致肝阳亢奋引起；肝胆湿热可导致黄疸，两目发黄等，足见肝与二目的关系是非常密切的。补养的办法之一是常吃动物肝脏。当然一次不能吃多，否则胆固醇会升高。
在病理情况下可出现泪液的分泌异常。肝不好的人，眼睛也受到连累，容易出现双眼干涩等。《黄帝内经》认为人五十岁，肝气始衰，年过半百的人，眼睛就开始不好了。肝血不足常见夜盲、视物不明、昏花、痛胀、干涩，实质是泪液分泌不足；肝阴不足，两目干涩；如肝经风热，则可见两目红赤，羞光流泪；肝经湿热，则可见目哆增多，迎风流泪等症状。
此外，在极度悲哀的情况下，泪液的分泌也可大量增多。《灵枢·口问》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇，摇则宗脉感，宗脉感则泪道开，泪道开，故泣涕出焉。”
总之，肝阴、肝血不足，则不能濡养清窍，故见眩晕耳鸣；肝开窍于目，肝血亏虚不能上注于目，则目糊干涩、视力下降或夜盲；肝血不足不能上荣于头面，则面色淡白无华或黄，唇舌淡；肝在体为筋，其华在爪，肝血虚不能滋养
筋脉爪甲，则手足麻木震颤，筋脉拘急，肌肉蠕动，爪甲不荣，脉细；肝血虚，冲任失调，则月经量少，色淡或经闭。若肝血虚得不到及时纠正，则血虚症状加剧，肝血的濡养功能进一步减弱，可变为血虚生风证。
5.肝与胆的相互影响关系
在五脏六腑中，肝与胆的关系最为密切。肝与胆，一为脏，一为腑，各有经脉、经别、经筋等，并彼此通过络脉相连，互成表里关系。从人体内脏位置上看，胆位于肝的短叶之间，与肝相连。早在《灵枢》就有记载：“肝左者胆也”，意思是位于肝左侧的就是胆。《难经》则更明确地提出：“胆在肝之短叶间……盛精汁三合。”指出胆的主要功能为贮存和排泄胆汁。中医认为胆汁来源于肝，为肝之余气所化生。胆汁排泄是否通畅，是由肝的疏泄功能是否正常来决定的，肝气条畅是胆汁正常排泄的动力和条件，肝的疏泄功能正常则气机调畅，胆汁排泄通畅，从而有助于食物的消化吸收。肝一旦疏泄不利，则胆汁排泄失畅，而形成胆汁郁积，易出现胁下胀痛、口苦，甚或外溢而发为黄疸等。
现代西医解剖学也早已证实，肝胆位置邻近，生理关系密切。胆囊内贮胆汁，胆汁注于小肠中，帮助小肠消化吸收。《脉经》有言：“肝之余气溢于胆，取而成精”，这里，精就是胆汁，说明胆汁源于肝而藏于胆，这与现代医学的观点是非常一致。
6.肝与脾胃的相互影响关系
脾胃之气的升降和胆汁的分泌均须依赖肝的正常疏泄。老百姓都知道，脾胃是饮食消化的主要脏腑。正常情况下，我们吃进的食物都要经过脾胃的消化吸收，才能变成为人体需要的营养物质，而脾胃的消化吸收功能是通过脾升胃降来完成的。中医看脏腑，看的不仅仅是某个器官的作用，而且要注重看它与其他脏腑的功能联系。所谓脾升胃降，是说脾的功能正常，脾气健旺，就可以将我们吃人的食物，变成可以吸收的营养，向全身输送；胃的功能正常，胃气和降，则能纳谷，使食物经过消化，为脾运化吸收作好准备，然后将剩余的糟粕传输到肠道，继而排出体外。
在消化方面，肝与肺对脾胃的升降有重要的调控作用。若肝的疏泄功能正常，则脾气能升，胃气能降，饮食人胃后既能受纳，又能消化，从而保障精微物质向生成气血转换；若肺的宣发肃降功能正常，则精微之输布，津液气血之运行无碍；而物质之代谢，又必须借助肝的疏泄和肺的宣发肃降功能才能完成。
我们知道，五脏在生理上相互联系，在病理上相互影响。肝木和脾土之间
的关系传变中，根据木(肝)、火(心)、土(脾)、金(肺)、水(肾)依次相生，间隔相克的五行生克关系，有“木旺乘土”(肝旺乘脾)和“土虚木乘”(脾虚肝乘)的区别。
一般认为，由于抑郁、暴怒等情志刺激导致肝气郁结太甚或肝气横逆，可犯
脾胃，脾胃运化功能因之而气滞，出现胃部疼痛，胸胁满闷，脘腹胀痛，口苦吞酸，嗳气泛恶，大便溏泄等症状时，称作“木旺乘土”。若先有脾胃的虚弱，如脾失健运，脾湿内生，不能耐受肝的相克，会出现肝脾不和，胸胁胀满或窜痛，时欲太息，情志抑郁或急躁易怒，食欲不振，腹胀便溏，或发作性腹痛腹泻，或胃失和降，胃气上逆，胃脘痞满，恶心呕吐，胸胁灼痛，食欲不振，常吐涎沫，大便不畅，称作“土虚木乘”。两者皆为肝木克脾土之证，但在治疗上略有“抑木”与“扶土”侧重之不同。
如在临证遇到胃病，单纯使用治疗胃病的药物效果并不理想，经过检查有时
会发现患者有慢性无症状性乙肝，这时需要重新辨证来从肝进行论治。同时，肝与胆相表里，胆汁的化生和排泄由肝的疏泄功能控制和调节。胆汁由肝之精气所化生，汇集于胆，泄于小肠，以助饮食物质消化吸收。若肝失疏泄，则可导致胆汁生成和排泄异常，影响饮食消化吸收，则可出现多种消化不良症状，如厌食、腹胀、便溏等；胆汁外溢则发为黄疸，表现为目黄、身黄和尿黄等。
未完，待续。