CT报告书写中应当注意的几个问题

柳橙教授

山东省医学影像学研究所CT研究室主任,中华放射学会神经专业组委员,山东省放射学会副主任委员、神经放射学组组长,中国解剖学会断层影像解剖分会委员、副秘书长;'国外医学.临床放射学分册'、 '中国医学影像技术'、'中国中西医结合影像学杂志'编委,'医学影像学杂志'副主编。山东省医学重点学科'神经影像学'负责人。

一、注意影像描述与诊断描述的区别

为了使报告内容尽可能的客观,要注意影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述,要用影像描述的术语客观描写,不要把诊断术语写入影像描述。例如肺内“肿块”不要描述成肺内“肿瘤”,前者是对影像表现的描述,后者则是对病灶性质的诊断,应当写在诊断部分中 ;“血管内充盈缺损”不应当直接写成“门静脉内栓子形成” , 同样是因为前者是影像描述,后者是诊断术语。

二、注意病史与影像描述的区别

病史的描述注意不要写在影像表现一栏中。例如“肺癌上叶切除术后”、“胆囊切除术后”一类的描述不应当出现在“影像表现”的目录下,影像表现中 的描述应当是“右肺上叶缺如” 、“胆囊缺如”这种客观的描写 。

三、影像表现中解剖位置描述要尽量精确

在“影像表现”中对病灶解剖位置的描述要注意与诊断意见中的描述相区别。前者要尽量地详细描述,后者则要概括的简要描述 。例如,纵隔内多发肿大淋巴结,在“影像表现”中 ,一定要具体描写,例如上腔静脉后、气管隆突下 、主肺动脉窗内这些确切的解剖位置。但是在诊断中就没有必要如此描写,概括描述为“纵隔多发肿大淋巴结”更合适 。

要掌握的原则是,影像表现一栏中要尽量详细的描述,越详尽越好。诊断意见一栏中则要简明扼要的描述,越简洁越好。

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