陈刚大夫讲糖：住院改用的一日4针胰岛素治疗方案，出院后如何调整？
上一篇的文章您看过吗？（昨天的）
说的是，如果该用胰岛素了，应该选择哪种方案？考虑什么？
然后给大家剖析了选择的原则：有效性、安全性、生理性、依从性和经济性。
上回书说到，哈哈，评书开讲。
在胰岛素方案中，4针在有效性、安全性、生理性方面都是非常好的，只是需要一天四针，比每天1针、2针甚至3针来说，要麻烦一些啦。这个依从性就由您自己来选择了，健康和随意性之间，是需要抉择的，鱼与熊掌难以兼得！
经过一番思想斗争，终于接受了4针的方案，也就是三餐前使用速效胰岛素类似物，睡前使用长效胰岛素类似物。
两位女士住院已经一周多了，原来是2针预混胰岛素，血糖控制得很不好，现在已经更换成了4针。目前控制正在趋于良好。
从山东来的病友就要出院了。
出院前的教育是必须的，这也是瑞京特色之一。
我问她：
您可知道：4针方案的使用和您原来的2针预混胰岛素，在出院回家后的日常调整上是有很大区别的？！
我们先看看指南对2针预混的调整是如何界定的：
根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整剂量为1—4单位，指导血糖达标。
再看看对4针胰岛素方案（基础+餐时）的调整建议：
血糖监测方案每周至少3天，每天3-4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整剂量为1—4单位，指导血糖达标。
以上都是13版中国指南的建议。
（这可是陆菊明教授今天下午刚为我们带来的最新解读）
2针就不说了，因为今天就说4针的事。
可是，那个东西放到那儿，要让患者真正的能够理解，就必须经过“陈刚式”刨根问底的唠一唠。
说之前，必须和大家复习一下我以前提到的“胰岛素初始治疗的三个阶段”（大家可以在陈刚大夫讲糖中寻找阅读）。
新用胰岛素也好，新换方案也罢，肯定是血糖控制不好了。这个“不好”主要是糖化血红蛋白太高了（也有糖化不高而因为低血糖频发而更换的）。下面这个图就是预混胰岛素改用多次注射的（2针改4针）指导。
用上了胰岛素，一般就经过这三个阶段，而4针的方案则更明显。这三个阶段就是：
降糖期
减药期
维持期
降糖期，一般在医院度过。在医院一般是要检测血糖7次的，三餐前、餐后+睡前，个别人还检测凌晨0-3点的血糖。其实，在解决严重高血糖的及时追加以外，更重要的应该是及时发现低血糖。这里面包括两个层面，一是有低血糖数值而患者没有反应，二是有低血糖反应时的血糖数值是多少？------这是医生应该关注的问题。
前者，已经低血糖了还没有反应，这种情况是很危险的，它提示医护团队和患者应该联手商议血糖控制目标是否需要重新制定，即更安全一些。
第二种情况则是血糖到6mmol/L左右就出现“饥饿、心慌、出虚汗”等反应了。这不是低血糖，但是也要高度重视，因为它会成为患者达标的心理障碍，也是患者体重增加的重要节点。这种现象提示您，降低血糖速度不宜过快。原来餐前血糖平均16mmol/L，最好不要几天内直接降到6mmol/L以下，可以先维持到8--10mmol/L左右；然后让身体适应1-2周，然后再逐渐降低到7--9mmol/L，然后是6--8，或者5---7mmol/L。对于老年人，就更应该关注这个层面。所以降糖期是以出现低血糖数值或低血糖反应为结束的标志。这个时期的胰岛素剂量也是最大的。
这也是我一直建议初始使用胰岛素，最好住院的原因之一，当然，更重要的是让患者拥有充足学习的机会和时间。
减药期，是分两个阶段的。
第一阶段，是原来用于降糖的剂量本来就是大剂量的，用于消除多余糖的剂量也就在这。血糖降下来了，这个剂量就需要马上清除，否则低血糖就很常见而不得不时常加餐。这段时间一般是降糖期后的3--5天，最好在医院度过。但是有些患者由于种种原因急于出院，就要高度重视这种情况。很多患者胰岛素越打越多，体重也是越来越胖，这可能就是最早的原因起点。
减药期的第二阶段，大约维持到血糖改善后的3个月左右。这段时间出现的原因，主要是糖毒性改善了，胰岛功能给您的一个奖励。这是患者出院后的第一重点。随着胰岛功能的逐渐改善，胰岛素就应该逐渐减量，否则就很容易出现低血糖。这个现象如果纠正不及时，最常见现象就是体重增加，胰岛素不能减少，甚至可能会因为加餐过量导致血糖升高，从而胰岛素再加量。
（哈哈，我有文章“您使用胰岛素，是否越打越多？”）
其实，这个减药期，才是更接近上面指南建议方法的时期。
维持期，就是经过一段时间的调整，胰岛素剂量相对稳定了。在生活规律的的情况下，胰岛素增加点就低血糖，减少点就有略微增加（当然，如果患者的胰岛功能恢复的不错，胰岛素偶尔的多用一点或少用一点，甚至偶然停药一次，血糖也不会有太大的变化，但是，您千万不要因为一次的偶然停药血糖还可以就自己随意停药哦，否则就可能随着时间的延长而逐渐不可控制----并不少见）。
从上述的3个分期的分析来看，我们应该已经知道在这三个阶段的关注重点是不一样的啦。
降糖期和减药期，都是以低血糖为重点的。所以，我们就应该分析这种四针方案的低血糖高峰时间节点在什么时候，要重点关注这个时间的血糖数值。
使用胰岛素，什么时间是它的低血糖高发时间段呢？那就是这种胰岛素的作用峰值的尾部。比如诺和锐，皮下注射后最大作用时间为注射后1-3h，降糖作用可持续3-5h；诺和灵R，作用高峰则在注射后2-4h，作用可持续到6-8h。
知道了它们的作用时间，就知道了它们发生低血糖的高峰都在餐后2h以后，所以，不要以餐后2h血糖为评价剂量的指标，否则后面就很容易低血糖了（有专文的，您知道吗？）。
那么4针中的长效或者睡前使用的中效N，如何看呢？一般就看早餐前（空腹）血糖。
这样，指南的精神就来了：
是根据空腹血糖调整基础胰岛素的剂量；根据中餐前血糖调整早餐前剂量，根据晚餐前血糖调整中餐前剂量，根据睡前血糖，调整晚餐前剂量。
我经常对要出院的患者讲，在减药期(患者在家自行调整吗），您只有减药的权利，没有加药的义务。见到高血糖，更应该思考的是不是生活方式的改变所引起，如果有困难，就请联系您的主治医生。
4月13日，我在“陈刚大夫降糖”中的文章“晚餐前血糖10mmol/L，餐前注射的胰岛素剂量该不该加？”，看到这儿，您应该明白怎样调整了吗？
这里可是没有太多关于监测餐后2h血糖的事哦！
是餐后2h不重要吗？
当然不是！
当处置高血糖的时候，要先解决基础血糖。然后呢？才是餐后血糖和糖化血红蛋白。这个时候就是维持期的重点了。
维持期发生低血糖的机会已经明显减少了，这个时候，就要积极关注餐后2h的血糖了，因为要关注糖化血红蛋白的达标和血糖的波动性（陈刚大夫讲糖中的文章“血糖控制优劣的几个层次”，您再看一遍呗）。
也就是说，维持期要多关注餐后2h血糖。
如果餐后2h血糖偏高怎么办？
如果您想增加胰岛素剂量，一定要想到下餐前低血糖风险加重的可能。很多患者采取的方法可能是增加餐前胰岛素，用中间加餐的方法预防下一餐前低血糖，那可要小心体重增加哦。
科学的做法是：分餐，或者加用阿卡波糖类（可以阅读陈刚大夫讲糖之“如何获取最大意义上的餐后血糖”）。
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好了，基本说完了。但是有一条是必须重申的：
上面所说内容的总前提是生活方式的相对固定。因为明显少吃而导致的低血糖，不是调整药物剂量的标尺，以此类推。然后用月体重的变化来衡量饮食运动的大方向。
写完了，发上去，让这两位病友先自学一下，明天我就会亲临指导，逐一讲解。虽然不是专业讲师，但是，我还会努力！
这是我在“孝道”文章中介绍的孝顺儿媳，不知道老人家身体安好？