肾移植后长期PPI治疗按下葫芦又起瓢 能用H2RAs替代吗？
肾移植受者多要终身使用免疫抑制剂，但长期用药增加胃肠道不良反应风险。为此，临床医生常常处方抑酸药来预防，但可能是按下葫芦又起瓢，长期PPI治疗也会产生诸多不良反应。那么，用H2RA替代PPI是否可行呢？2020年11月，发表在《Pharmacotherapy》的一项大型单中心回顾性研究，在肾移植受者中，全面评估了PPI vs H2RAs的长期不良反应。
肾移植受者胃肠道（GI）问题的风险增加，部分是要维持同种异体移植物的药物所导致。麦考酚酸（MPA）和高剂量糖皮质激素均与GI不良作用有关。为防止GI副作用，常处方质子泵抑制剂（PPI）或组胺2受体拮抗剂（H2RA）进行抑酸治疗。
当前，PPI和H2RAs均已经使用数十年。但是，最近的研究却表明，与H2RAs相比，长期使用PPI可引起急性和慢性肾损伤、血小板减少、低镁血症、低钙血症和骨质疏松。
考虑到PPIs会降低胃酸酸度，并进而改变MPA的吸收和血药浓度，因此既往考察肾移植人群使用PPI的研究多聚焦于对短期排斥风险的影响。研究表明，同时给药PPI是否影响MPA的效果或由MPA剂型来决定，吗替麦考酚酯（MMF）曲线下面积显著减小，但麦考酚钠肠溶片（EC-MPS）却未见这一现象，尽管PPI治疗对两种剂型活性代谢产物麦考酚酸葡糖醛酸化物减少的影响与之并不一致。
其他移植相关研究表明，PPI治疗与低镁血症、艰难梭菌感染、缺铁性贫血和骨折风险增加存在相关性。但是，这些研究并没有对PPIs与H2RAs进行比较，并且纳入队列规模相对较小。多数比较PPI或H2RA对移植后肾功能影响的研究，均报告了移植后长达1年的结果。目前，唯一评估PPIs或H2RAs对长期肾功能影响的研究表明，接受PPI治疗的患者肾功能明显恶化，但尚未正式发表。
发表在《Pharmacotherapy》的该项研究，比较了582例PPI治疗患者和705例H2RA治疗患者，评估了两组患者整个抑酸治疗期间至移植后最长9年的不良反应。
主要结局指标是移植后1年的肾功能。次要结局指标包括移植后30天、3年、5年和9年时的肾功能、排斥反应、电解质和实验室异常、骨质疏松、肺炎和艰难梭菌感染。
结果显示，移植后任何时间点肾功能均无显著差异。两组的排斥率和艰难梭菌感染相似。
PPI治疗组的骨质疏松和肺炎发病率较高，但未达到统计学显著性。PPI治疗患者更容易发生需要补充的低镁血症。
与H2RA治疗患者相比，高剂量PPI治疗患者肺炎和骨质疏松发病率显著更高。移植后患者平均接受PPI治疗5年和H2RA治疗3年，大多数患者没有明确的治疗指征。
由此，作者认为，PPI和H2RA治疗患者在肾功能、排斥反应或移植物丢失方面无差异。大多数患者在移植后的数年内一直在接受PPI治疗，但无明确指征。严格评估移植后抑酸治疗的长期需求，应成为未来研究的重点领域。
总之，这项大型单中心回顾性研究显示，与H2RAs相比，使用PPI不会显著影响移植肾结局，但确实会导致更多的低镁血症。因此，根据患者其他合并症选择抑酸治疗更为合理。
高剂量PPI治疗增加移植后肺炎和骨质疏松发生率，因此，应努力限制高剂量PPI治疗处方和持续时间。
此外，多数患者移植后多年仍在接受抑酸治疗，但却没有令人信服的用药指征，这些药物是否能停用，未来研究应进一步明确。
（选题审校：门鹏 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Pharmacotherapy. 2020 Nov;40(11):1082-1088.
Choice of Acid Suppressant Therapy and Long-Term Graft Outcomes After Kidney Transplantation
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33037663/