马老师治疗月经后期验案一则 -- 马氏妇科
缪晨韵
初诊：2018年10月16日。苏某某，35岁。因“月经不规则2年余”就诊。
患者平素月经不规则，周期50～90日，经期3～7天，末次月经2018年10月21日来潮，量中，色鲜红，夹杂少许血块，无痛经。乳胀，腰酸，纳可，二便调，两下肢经常肿胀6年。1年前体重骤增20余斤，体重指数25.4。生育史：1-0-0-1，剖腹产1次。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，质地中等，活动，无压痛，两侧附件无压痛。辅助检查：性激素FSH3.57mIU/ml，LH14.15mIU/ml,PRL 10.85ng/ml，T1.37nmol/l，P0.70nmol/l，E2491.0pmol/l。舌稍红，苔薄白，脉细。
诊断：月经后期。
治则：温肾行气，利水调经。
方药：肾气丸合四逆散。
附子3g 桂枝3g 熟地黄12g 山茱萸10g 山药15g 泽泻10g 牡丹皮9g 枳壳10g 炒白芍10g 柴胡10g 炙甘草6g，7剂。
二诊：2018年10月23日。两下肢水肿已除。舌脉如上。
菟丝子15g 枸杞子15g 覆盆子15g 巴戟天12g 仙灵脾10g 鹿角片10g 续断10g 杜仲15g 桑椹15g 紫石英30g 当归6g，7剂。
三诊：2018年10月30日。经行7天净。
方药：八珍汤合四苓散。
党参15g 炒白术10g 茯苓10g 炙甘草5g 熟地黄15g 当归6g 川芎6g 炒白芍10g 猪苓10g 泽泻10g，7剂。
四诊：2018年11月6日。腹胀肠鸣。舌脉如上。
方药：济生肾气丸合五皮散。
附子3g 桂枝3g 熟地黄12g 山茱萸10g 山药15g 泽泻10g 牡丹皮9g 茯苓皮30g 车前子15g 川牛膝15g 桑白皮10g 陈皮12g 大腹皮10g，7剂。
五诊： 2018年11月13日。腹胀，矢气难，舌脉如上。
方药：守上方加槟榔12g，7剂。
六诊：2018年11月20日。症如上。
方药：守上方加益母草20g，7剂。
七诊：2018年11月27日。末次月经11月27日来潮，腰酸小腹疼。舌脉如上。
方药：四物汤加减。
当归9g 川芎9g 炒白芍10g 熟地黄10g 益母草20g 香附9g 续断10g 延胡索10g 川楝子10g，7剂。
八诊：2018年12月4日。经行3天净，乳房痛，便秘。舌脉如上。
方药：济生肾气丸合五皮散加减。
附子3g 桂枝3g 熟地黄12g 山茱萸10g 山药15g 泽泻10g 牡丹皮9g 茯苓皮30g 车前子15g 川牛膝15g 桑白皮10g 陈皮12g 大腹皮10g 白蒺藜10g 郁李仁10g，7剂。
九诊：2018年12月11日。便秘。舌脉如上。
方药：玉烛散加减。
当归10g 川芎10g 熟地黄10g 炒白芍10g 制大黄6g 炙甘草5g 车前子10g 泽泻10g，7剂。
十诊：2018年12月18日。大便正常。舌脉如上。
方药：济生肾气丸合五皮散加减。
附子3g 桂枝3g 熟地黄15g 山茱萸10g 山药15g 泽泻10g 丹皮9g 车前子15g 川牛膝15g 桑白皮10g 陈皮12g 大腹皮10g 茯苓皮30g 益母草30g 香附10g 7剂。
十一诊：2018年12月25日。腰酸，小腹痛。无下肢水肿。
方药：调冲汤
菟丝子15g 枸杞子15g 覆盆子15g 巴戟天12g 仙灵脾10g 续断10g 当归6g 鸡血藤15g 茺蔚子10g 香附10g 路路通10g 丹参15g 7剂。
药后月经按期来潮。
方解：患者以“月经后期”为主诉，伴下肢肿胀、形体肥胖、腰酸。究其根本，患者下肢肿胀在前，月经不利在后，故其病当为水分，当先去水。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖。肾气不足，则肾失蒸化、开阖作用，不能化气行水，则为水肿。肾气丸中熟地滋阴补肾，山药补益脾肾，山茱萸补肝益肾，茯苓、泽泻渗湿泄浊，牡丹皮清虚热、泄邪火，使三焦得以疏利，肾阳方可通畅；桂、附量少为使，温肾助阳而不燥烈，少火温煦即可生气。诸药合用，补泻兼施，温而不烈，滋而不腻，使得阴阳互生，气化得行，其方之义在于微微生火以通阳化气。再合四逆散以助行气利水之功，其效可谓立竿见影，肿胀即除。其后患者出现腹胀肠鸣、大便不利等症，其皆因气机不利，水饮结聚中焦，故仍以温肾行气利水为治则，以济生肾气丸合五皮散为主方，一则温肾化气利水，二则健脾理气利水，祛邪扶正标本兼治。另外，在患者诊疗过程中以四物汤和八珍汤养血活血，既顾其经后期血海空虚当养血调冲，再者基于血水同治的理论基础，以期倍增利水之效。