子宫颈癌影像学诊断
作者：余小多 陈雁 周纯武
来源：中华全科医师杂志2013年12月第12卷第12期951-953页
子宫颈癌发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位列第二，发病高峰为绝经前期，但近年来有患病年轻化趋势。子宫颈癌治疗前分期决定肿瘤治疗策略，并与预后密切相关，因此早期检出病变及分期对临床治疗至关重要。
子宫颈癌的影像检查方法主要包括超声（包括经腹超声及经阴道／直肠腔内超声）、CT、MRI及正电子发射计算机扫描( PET-CT)。超声能够评估肿瘤大小及淋巴结情况，腔内超声评估宫旁受侵情况较好，但超声图像总体分辨力较低。CT扫描无法区分官颈的精细结构，约50%的子宫颈癌因表现为等密度而与周围软组织无法区分，所以对早中期的子宫颈癌评估价值有限，但对于晚期病变，CT分期准确性相对较高，对转移性淋巴结的判断能力与MRI相仿。PET-CT的优势在于判断淋巴结转移以及远处转移，对淋巴结转移的敏感性高于MRI，但对原发肿瘤本身及其周围组织侵犯情况的显示不如CT及MRI。MRI具有软组织分辨力高、多方位、多序列成像等优势，总体分期准确性在各种影像方法中为最高，文献报道可达76%~91% 。由于子宫颈癌获得活检病理检查结果相对容易，因此影像学检查的作用主要体现在治疗前肿瘤分期方面，对于肿瘤<Ⅱb期的患者以手术治疗为主，而≥Ⅱb期的患者多采用放化疗治疗。
子宫颈癌在CT平扫上以等密度为主，增强扫描不均匀强化，密度等或低于邻近宫颈基质（图1、2）。当肿瘤表现为等密度时，与周围官颈基质、子宫肌层组织对比较差，多不能判断早期子宫颈癌的大小及范围。但当肿瘤增大，引起宫颈部形态改变，或侵犯宫旁脂肪间隙及其外周结构时，CT对诊断及分期的准确性显著提高，对宫旁侵犯（Ⅱb期）的诊断准确性为76% - 80%，而对Ⅲb-Ⅳb子宫颈癌分期准确性高达92%。因此，尽管CT对早期子宫颈癌分期不理想，但对中晚期子宫颈癌分期准确性较高，是临床查体的重要补充，目前仍广泛应用于子宫颈癌治疗前检查。
子宫颈癌宫旁侵犯的CT表现包括：①宫颈边缘毛糙、不规则；②宫旁脂肪间隙消失；③宫旁增厚条索影；④子宫周围被肿物包绕（图3）。阴道受侵的CT表现包括阴道壁不规则增厚及阴道内肿物且与阴道壁无分界。
MRI上，肿瘤于平扫TIWI呈中等信号，T2WI呈中高信号，较大时其内易出现坏死。扩散加权成像( DWI)上肿瘤呈明显高信号，提示扩散显著受限。动态增强扫描早期肿瘤即明显强化，强化程度高于周围官颈基质，达峰时间为注射造影剂后30 -60 s，随后瘤内造影剂逐渐廓清，而周围宫颈基质持续强化，至增强晚期肿瘤强化程度低于正常宫颈基质，时间信号强度曲线呈流出型。增强扫描肿瘤与周围组织的对比信噪比高于T2WI图像，更有利于显示体积较小的子宫颈癌病灶。
1.I期：肿瘤局限于宫颈。Ia期病变影像学不能诊断，Ib期肿瘤表现为宫颈增大，局部结节或肿物，肿瘤多局限于宫颈，少数侵犯宫体但不影响分期。T2WI显示肿瘤周围完整的低信号环（残留的子宫基质成分）为诊断I期子宫颈癌的可靠征象（图4），其对评估肿瘤宫旁侵犯的阴性预测值为94% - 100%。此外，动态增强扫描早期高信号病变周围环绕完整低信号基质环及增强晚期病变周围强化的基质环，均提示宫旁无侵犯（图5）。
2．Ⅱ期：肿瘤侵犯超出宫颈，累及阴道但未达阴道下1/3（Ⅱa期）或宫旁（Ⅱb期）。T2WI上低信号的阴道壁被高信号的肿瘤取代提示阴道受侵（图6、7）。外生型病变突入阴道可造成假阳性，阴道内注入对比剂有助于区分宫颈与阴道穹窿，提高诊断准确性。肿瘤侵犯宫旁表现为宫颈基质环局部中断，被肿瘤组织取代。尽管有时宫颈外缘光整也可能存在镜下侵犯，但是宫颈外缘不规则，肿瘤突入宫旁脂肪间隙内，为宫旁受侵的可靠依据（图8、9）。当肿瘤体积较大或浸润性生长时，瘤床或宫颈基质水肿、增厚或合并周围炎症，在T2WI上呈高信号与病变难以区分，而动态增强扫描通过观察造影剂流人后组织强化的系列变化，在评价肿瘤范围及鉴别瘤周水肿方面更具优势（图10、II）。
3．Ⅲ期：肿瘤侵犯阴道达下1/3（Ⅲa期），延伸至骨盆壁和造成肾积水或无功能肾（Ⅲb期）。肿瘤侵犯骨盆壁主要为肿瘤的直接蔓延，表现为软组织肿块或索条样影组织延伸至盆壁肌肉（闭孔内肌、梨状肌、肛提肌），见图12、13。
4．Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱及直肠黏膜（Ⅳa期）(图14、15)，远处转移（Ⅳb期）。肿瘤与膀胱及直肠间脂肪间隙完整可作为可靠的排除征象。T2WI示膀胱壁及直肠壁正常低信号连续性中断，需首先除外肿瘤周围水肿或炎症改变才能诊断肿瘤侵犯。如进一步发现肿瘤组织突入膀胱或直肠腔内，在动态增强扫描上其各期信号均与肿瘤主体一致，均提示膀胱或直肠受侵。T2WI由于水肿区表现为高信号而易导致分期过高，动态增强扫描则通过病变的强化特征及血流灌注方式，能够很好地区分肿瘤组织与瘤周的继发改变，对膀胱和直肠侵犯的评估准确性亦优于T2WI。
5．淋巴结转移：一般采用直径1cm作为判断转移淋巴结的标准，淋巴结内出现坏死区及环形强化可以作为淋巴结转移的特异性征象，其阳性预测值为lOO%。DWI的表观弥散系数(ADC)值及应用特异性对比剂超顺磁性氧化铁超微颗粒( USPIO)，有助于淋巴结转移的诊断。
主要需与以下疾病鉴别：
1．子宫内膜癌侵犯宫颈：肿瘤侵犯范围较小时根据肿瘤主体部位易鉴别，但当肿瘤侵犯范胃较大时，原发部位难以判断。动态增强扫描子宫内膜癌常表现为持续轻度强化，而子宫颈癌多表现为流出型曲线，藉此可鉴别。
2．子宫颈平滑肌瘤：边界清楚，边缘光滑，有时瘤周可见假包膜。非退变型肌瘤信号均匀一致，MRI平扫表现为TIWI及T2WI均呈低信号，增强扫描病变强化方式多数与肌层一致，信号强度与肌层相仿或稍低，部分可表现为动脉期迅速强化，延迟期略降低。退变型肌瘤T2WI呈不均匀高低混杂信号，强化不均匀。
3．子宫颈淋巴瘤：信号较子宫颈癌均匀，边界亦相对清楚，可压迫周围宫颈基质，但侵犯不明显，强化方式亦呈流出型曲线。
总之，准确的影像学分期是决定治疗方式的重要依据，尤其是MRI，不仅能够提供优质的形态学信息，还可通过功能性成像（如动态增强、DWI）反映组织的血流灌注及水分子运动信息，在子宫颈癌的诊断、分期、疗效评估及预后判断等方面发挥越来越重要的作用。