经方治疗2例腰椎间盘突出症
关键词：胡希恕经方医学体系；经方：大黄附子细辛汤，桂枝汤加茯苓、苍术、附子，芍药甘草汤；木萸丸，腰椎间盘突出，腰腿痛。
腰椎间盘突出症，临床常见，近日用经方治疗2例患者，疗效满意，分享给大家，学习思路，促进经方应用。
简要病案及分析
病例1、
于某，男，35岁，干部，门诊号：A001449011，初诊日期：2019年6月21日。
主诉腰痛、右侧大腿后部疼痛至腘窝1天。
结合临床症状，考虑腰椎肩盘突出，查舌脉无明显异常。
治疗：一方面给予腰围子外用，另一方面给予经方治疗。
桂枝汤、大黄附子汤合木萸丸。
处方:
大黄5克，附子10克，细辛5克
（大黄附子汤）
桂枝10克，赤芍15克，白芍15克
炙甘草10克，生姜10克，大枣12克
（桂枝汤，含芍药甘草汤）
木瓜10克，吴茱萸3克(木萸丸)。
开药10付，吃药3付，到第3天，症状消失，未再口服药物，7月17日随访无不适。
解说：
于是我老乡，既往有肾结石病史，前一天发病时以为肾结石，做了彩超没有明显异常。第二天上午给我打电话，告诉我症状以后，告知肯定不是肾结石，是腰椎间盘突出的典型症状，没有做检查，就给了上述治疗，同时告知如果症状不见好，及时完善检查。约患病一周后的一天，我们一起吃饭，他告知我，口服药物到第3天就没有任何症状了，也不吃药了，也不带腰围子了，同时要说的是没有吃任何其他的药物和做任何的其他治疗。
关于用方用药：
患者舌脉无异常，西医辨病与中医辨证相结合，专病专方的影子含在里面。
1、大黄附子汤
本方出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，原文：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤方 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。”
胡希恕胡老解读本条时说：“这个方剂不止治疗胁下痛，凡是偏侧痛都起作用。在临床上常遇到关节疼痛，偏于一侧，我们一般用桂枝汤加术附，偏于一侧痛的，你可以加大黄，但是大黄不必用大量。”
胡老的经验告诉我们，大黄附子汤可以治疗肢体偏于一侧的疼痛，而且大黄是其中最主要的药物，要小剂量应用，在胡老体系对大黄的认识是很深刻的，3克以下，走前阴，利小便；5克活血；10克以上通腑气、利大便、治疗阳明病。
2、芍药甘草汤
大家可以看到芍药甘草汤的影子，赤白芍同用，擅长治疗筋脉挛急性病变（大家都说通用于所有平滑肌痉挛性疾病，其实也不全面，我们应该回归仲景的描述性症状去理解，我们这两例就是治疗腰椎间盘突出后压迫神经出现的症状）。关于本方，仲景医学描述只有以下几个字《伤寒论》29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”后世说是“去杖汤”等等，方由此而来，有美誉说明其疗效好，其神奇疗效，大家可以参看《经方实验录》医案。
3、木萸丸
薛钜夫老师经验：“木瓜和吴茱萸合在一起，可以称为木萸丸，针对寒性平滑肌痉挛性疾病效果好”（马培锋注：将木瓜和吴茱萸用来治疗寒性的平滑肌痉挛，这是我第一次听说，以前只知道芍药甘草汤对治疗平滑肌痉挛性疾病效果很好，学到了新知识，很高兴），凡在人体有“肚子”（腹部、腿肚子、上肢等）的地方都可以用，读者如果想进一步学习，可以参看“经方人公众号”《金方书院学习思辨录（一）》一文。
4、桂枝汤
关于桂枝汤加术附治疗痹症（胡希恕经方医学体系中，胡老治疗痹症用的最多的一张方剂，我跟师冯世纶冯老抄方两次，也有体会），绝对是胡希恕经方医学体系的特点和经验，蕴含着对表证的认识、对微发汗法的深刻理解，对附子止痛、治疗表阴证（少阴病）的独到理解，读者如果想深入学习，建议读相关书籍，冯世纶冯老的《经方传真》可读，胡希恕胡老“痹症的治疗”一文可读。
病例2、
吴某，男，37岁，病案号：0886474024，初诊日期：2019年7月8日。
右侧臀部酸胀不适3天，加重伴右下肢背侧酸胀不适1天。
自诉臀部跟有个球儿似的不适，活动受限，不能长时间坐，来诊时考虑腰椎间盘突出，查腰椎间盘CT提示：腰4-骶1椎间盘突出。查舌淡苔白舌体略胖有齿痕舌面水滑，脉沉有力。
予大黄附子汤，桂枝汤加苍术、茯苓、附子与芍药甘草汤
处方:
大黄5克，桂枝10克，细辛3克
白芍30克，赤芍30克，炙甘草10克
茯苓10克，生姜10克，大枣12克
苍术10克，附子10克
7付，
外用：腰围子，口服中药。
2019年7月17日电话回访诉：服药至第4天症状明显缓解，至第6天可开车外出，已无明显不适，痊愈。
简要分析：
本医案和上面的区别就在于：
1、加茯苓，因为患者舌提示有水湿，加利尿的茯苓于表药，是微汗法。
2、加重了赤芍、白芍用量，除了芍药甘草汤用意，大家可以读《神农本草经》，芍药除“除血痹”治疗疼痛的功能外，有“利小便”（张锡纯有应用大剂量单味白芍利小便的医案）的作用，在此处可加强茯苓作用，这可以从治疗水气的真武汤（肌表、胃肠）、附子汤（治疗水气在关节、体表）中体会。
我关于腰椎间盘的诊断为什么那么可定？
如果仅有腰痛，我们不能肯定，一旦有了沿神经走形的典型症状，则诊断不难，下面图片可提示诊断（定位诊断对临床的帮助）。
我们的两例患者可以相对肯定的诊断，第一例虽然没有影像学检查，但有典型的腰腿痛临床症状，第二例有症状加影像学，可明确诊断。
最后科普一下腰椎间盘突出症（以下内容来自百度百科）
1、腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。
2、症状
2.1、腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
2.2、下肢放射痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。
2.3、马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
3、预防
腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。
马培锋
副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员， 沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。