余国俊临证经验集（1）【转载】
余国俊临证经验集（1）
发表者：赵东奇 1502人已读
1.中医之临证思辨——以运用“麻黄附子细辛汤”的几种思维方法为例
《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。
目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。
（1）．方证对应法
方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。
如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。
刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。 可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
（2）．病机推求法
《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。
如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。
如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。 笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。
范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。
笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂。范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。
（3）．体质辨证法
人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。
《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道， “外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。
如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?
细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡! 笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便常用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!
2.如履薄冰的真实心态------咳喘1个月
诊断现场 常X，男，56天，1986年2月6日初诊。
患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。不得已，转来中医门诊。
诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。
辨证论治
[学生甲]本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其“动手便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?
[老师]使用归纳法，就一目了然：
第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。
第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。
第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。
前二条是正虚，第三条是邪盛。
[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手?
[老师]从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
综合：考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，故拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。
后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)
附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定“先天性心脏病”的诊断，现已5岁，身体健康。
辨证方法
常规 病位 脾/胃 肺 心 肝 肾
正虚 阴虚 血虚 津虚 阳虚 气虚
邪实 热 寒 湿 燥 风
伤寒 太阳 阳明 太阴 太阴少阴 厥阴
金匮
温病
其它
辨证过程
思维方式
症状 病名 证 治法 方剂
咳喘 心脏病咳喘 心阳虚惫脾胃困顿痰气上逆犯肺温壮心阳运脾和胃祛痰降逆 桂枝加厚朴杏子汤苓桂术甘汤三子养亲汤葶苈大枣泻肺汤
思辨解惑
[学生甲]本例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗?
[老师]说实话，的确没有把握，更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不是一句空话。他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言“佳”，是经得起临床验证的。
但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛)， 尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。
由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
[学生乙]这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家，别无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症!
[老师]《伤寒论》中说，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。
本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯“虚虚”之戒。
目前临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。
3.必用此方，驾轻就熟，屡用不衰——小儿盗汗2年
诊断现场 张X，女，5岁，1985年9月15日初诊。
患儿盗汗2年。夜间低热，入睡则全身汗出，醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多，内衣裤皆浸湿。
望诊：神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿。口干喜饮，纳差，大便干燥，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦缓。经X光透视，肺部正常。西医认为营养不良，锌元素缺乏，但久治无效。又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效。家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊，特来一试。
辨证论治
[学生甲]医书上说盗汗多属于阴虚，这是有道理的。因为夜间属阴，夜眠汗出，当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止，也属于阴虚吗?
[老师]首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚，还是在白天，只要入睡汗出，醒来汗止，就是盗汗。如《丹溪心法》所说，“盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也，凑凑然出焉，觉则止而不复出，非若自汗而自出也”。这是盗汗的概念。而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为：各种致病因素“伤损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗”。不论夜晚还是白天，寐(入睡)则属阴，阴虚则阳旺，“阳加于阴谓之汗” (《素问?阴阳别论》) 。证之临床，外感病盗汗多属邪恋少阳，而内伤杂病盗汗则多属阴虚，属气虚或阳虚或湿热者比较少见。
[学生甲]盗汗一症，古今医书确实大多责之阴虚内热，阳失潜藏，而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火，又配合潜阳镇摄药物，为什么乏效呢?
[老师]当归六黄汤、知柏地黄汤等，寒凉降火有余，而滋脾敛肝不足。用于成人尚可，用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿，则不甚契合。若投药二三剂不见起色，犹误认为药力未到而继续用之，用至五六剂，恐难免损脾败胃之虞。观本例患儿，虽然夜热盗汗，但其他一系列症状，并无明显的内热或火旺之征；其舌质淡红，苔薄白欠润，脉弦缓，也非明显的内热或火旺之象，且其服药乏效明矣。据患儿症状、舌脉，直断为脾阴亏损，肝旺阳浮之证。拟用滋脾敛肝，潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味：生山药30g，玄参15g， 白术10g，生鸡内金6g，大力子6g(炒捣)，白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹皮10g，地骨皮10g。6剂。
二诊(9月27日)：服药2剂，夜热盗汗明显减轻，服完6剂遂止。纳转佳，口不干，大便畅，舌淡红苔薄白，脉缓。处方：生山药900g，生鸡内金30g，共轧为极细末，每晨用30g，煮粥，调以白蔗糖令适口，连服1个月。半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常。
思辨解惑
[学生乙]所谓“脾弱肝旺”，是指小儿杂病的一般病理，并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后，效果确实佳良，是什么道理?
[老师]一般性寓于特殊性之中。盗汗一症，固然是阴亏液耗，阳失潜藏所致，但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿，除了夜热盗汗这一症状之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口干喜饮，纳差，大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝旺”四字来概括的。所谓“脾弱”，具体言之，这里是指脾阴不足；脾阴不足，则滋生阴精的功能必然减弱，而身形困顿。所谓“肝旺”，亦具体言之，这里是指肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不仅乘脾，而且消耗阴精的机会亦增多。
这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿，夜热盗汗愈甚，反之亦热，形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环，就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治，自然效佳。
[学员丙]符合滋脾敛肝法度的方药不少，为什么要独选资生汤呢?
[老师]资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方，载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴，辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚，宜气阴同补)；佐以生鸡内金(鸡之脾胃)，不但取其消食腐积，更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热，龙骨、牡蛎潜摄浮阳。
[学员乙]古代医家治疗盗汗，也有从脾阴方面来考虑的吗?
[老师]有。如清?陈修园治疗盗汗，喜用“莲枣马豆汤”，方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清?林佩琴治疗盗汗，喜用“益阴汤”，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础上，加麦冬、莲米滋补脾阴，白芍、五味子敛肝，地骨皮退虚热，灯蕊引热下行。这2首处方我都做过一些临床验证，其疗效均不如资生汤加味理想。
[学生丁]资生汤加味治疗小儿盗汗，运用的机会多吗?
[老师]运用机会很多。我治疗小儿盗汗，几乎必用此方加味，驾轻就熟，屡用不衰。有乡村医生祝X，言其小儿8岁，盗汗2个月，迭用滋阴潜阳方药不愈，特来索—方。我当即书此方加味，彼视之，流露出不相信的神态。我说“试服2剂无妨”。不久来告曰，“果然服2剂盗汗即止”!如服数剂后盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗，可加黄芪15—30g。
[学生乙]患儿盗汗已痊愈，还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否有此必要?
[老师]很有必要。因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在，所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源，才能防止复发。生山药虽是寻常服食之品，但其味甘归脾，能大滋脾阴，且色白入肺，液浓入肾，又能润肺滋肾；少佐生鸡内金消而导之，运化其补益之力，则久服也不会产生满闷之感；加白蔗糖令适口，患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病，常以此法善后，值得借鉴。而张氏的经验亦有所本——本于《内经》“食养尽之”四字。这确实是一条行之有效的康复之道。
4.冲出常规治疗“三步曲”-5------小儿高热7天
诊断现场 陈X，男，10岁，1985年8月2日初诊。
患儿7天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。 先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。经查血、胸透，未见异常。西医诊为“上呼吸道感染”，以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达40．5℃o又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。前后高热7天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。
刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便3日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温39．5℃。
辨证论治
[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显，教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪3种，本例患儿感冒高热7天，正值盛夏季节，是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢?
[老师]暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显，如脘腹痞闷，甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状，所以，暂时可以排除暑湿感冒的情况。
[学生乙]本例既不属于暑邪感冒，那么是属于风寒还是风热感冒?
[老师]高热已7天，已难凿分风寒与风热。客观地说，小儿体禀稚阴稚阳，体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热，纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火”，也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。
[学生乙]本例内热症状很明显，但外寒症状并不明显，所以，外寒内热的寒字怎样体现？
[老师] 不明显不等于没有。如微恶寒，汗少，苔薄白微黄，脉带紧象等，都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒，不要一见高热，就忽视了外寒的存在，更不要用体温表来判断寒热。
[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异，那么治法也应有所差异了?
[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热”，若纯用辛温发散(麻黄汤、荆防败毒散之类)，则外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类)，则外寒留恋，内热亦无出路。实践证明，惟主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热外出，佐以酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，才能“毕其功于一役”。
此为风寒自表入里化热，三阳合病之证。治宜疏风散寒，清透里热。柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，白芍10g，黄芩6g，生石膏50g，连翘10g，钩藤10g，地龙6g。1剂。
煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎10分钟；再纳钩藤，煎3分钟。滤取药液约300ml，每次服60ml，半小时服1次。诊毕，已是下午3时。
效果：服药4次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午4时服完全部药液后，曾大便1次，质软；至11时热已退尽，体温36．8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。
从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。
思辨解惑
[学员甲]明?陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成，用以代替葛根汤，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻，身热增盛，头痛肢楚，目痛鼻干，心烦不眠，眼眶胀痛等症。
分析该方的药物组成，并不完全符合你刚才所讲的那种法度，你却说完全符合。你的说法有什么根据呢?
[老师]古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效，而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处，在于以“药对”的形式，巧妙地取法或浓缩五个复方，汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露，引而不发。我的分析是：
羌活——石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表的风寒，清透内蕴的实热；
葛根——白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；
柴胡——黄芩，寓小柴胡汤，旋转少阳枢机，引领邪热外出；
桔梗——甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，盖除胸膈、咽嗌的浮热；
白芍——甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热。
综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上5个复方在内，故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次，从而发越之、清透之、引领之，直令邪热无所遁形。我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当，煎服得法，最善退小儿上呼吸道感染引起的高热，且一般不会热退复热。
[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。
本方加味：咽痛明显加射干6g，白马勃10g；
挟暑加香薷10g，滑石15g；
挟食加炒莱菔子10g;
挟惊加钩藤、地龙各10g。
本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40．5℃，为防惊厥，故也加用。
煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。
服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。
我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。
据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐渐消退。
服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。
[学生乙]我再提个问题；大便3日未解，是不是也可以考虑用泻下药?
[老师]大便3日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢?
[学员乙] 本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!
[老师]确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂”。迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。这种治病“风俗”，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗”。
5.现代医疗掩盖了什么？-6------泄泻5个月
诊断现场 吴X X，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。
患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓白术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止。9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为“单纯性消化不良”。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。
刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10—20次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。
辨证论治
[学生甲]我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
[老师]久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
[学生乙]本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
[老师]伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。
现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否?如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
[进修生丙]我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢?
[老师]我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚(经言“阴虚则无气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之：潞党参10g，白术10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，广木香6g，生甘草10g，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。
二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。
三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，“5个月来从未解过1次这样正常的大便”。又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g)，每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。
思辨解惑
[学生甲]本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。
[老师]不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。
[学生甲] 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。
[老师]怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
[学生乙]按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解—下?
[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋?钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤……
[学生丙]请允许我打断—下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了《医学衷中参西录》。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻“伤阴”，用的是连梅汤。
[老师]教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如：“有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈”。
他还着意指出，治疗“下久亡阴”之证，“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要品。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即势至垂危，投之亦能奏效”。这就是说，治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。
[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复吗?
[老师]经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难，缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高。
尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文，刊于《新中医》1974年第二期。
后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效。
[进修生丙]老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲?
[老师]仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大家可以试—试。
6.大有执简驭繁，驾轻就熟之妙-7------太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月
诊断现场 男患，16岁，1988年1月2日诊。
患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热(39℃)，头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1．病毒性脑炎；2．颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)。住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味，其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g)。20剂，亦无显效。
刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。（重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。）
辨证论治
《伤寒论》378条说，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅)；又以方测证，属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。
但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。
反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功?
然而四诊合参，却见一派热象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。
二诊(1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊)：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷。
原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。
三诊(1月8日)：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意)，嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。
思辨解惑
[学生甲]防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?患者明明有一派热象，如口干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?
吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。
[老师]要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。
本例使用吴茱萸汤的关键，—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。
[学生甲]看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗?
[老师]是这样的。因为仲景所描述的“干呕，吐涎沫，头痛”这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说， “干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。
值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性(这是应该的)，忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。
[学员乙] 本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延2个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界!但也使我产生了疑问：患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，颇与证侯相符合，为什么疗效不佳呢?
[老师]那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景“勤求古训，博采众方”验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?
当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过，“经方以不加减为贵”，是很发人深省的。
[学员丁]老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少?
[老师]初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。
7.不被西医病名束缚 -8——胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年
诊断现场 刘X X，女，56岁，1987年3月16日初诊。
患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。
刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。（“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）
辨证论治
本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞12g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10g。3剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。
二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合30g，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3剂。
三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。
简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证?
请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。治疗这种并列的病证，若单用一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品)，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗?
[学生丙]据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”?《内经》上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。
话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。
由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方3剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理?
[老师]肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡“劫肝阴”，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。
附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病?
[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。
8.屡试屡验高效方 -9——呕吐2个月
诊断现场 刘X X，女，52岁，1988年4月6日初诊。
患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。
刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出粘涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数。
辨证论治
[学生甲]本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗?
[老师] 也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。
[学生乙]那么本例呕吐的病机到底是什么呢?
[老师]《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。——我认为本例呕吐的病机是：寒格热扰，土败木乘。
[学生乙]可以说得具体一点吗?
[老师]寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰“土败木乘”。此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之侯。
处方：①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g，黄芩3g，黄连3g，党参5g。
制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液200ml；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。
②白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。
③红参10g，切成薄片，每次口含2—3片，待其变软后嚼服。
效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陈皮5g，干姜3g，生姜3g，黄连3g。
此方共服26剂，每日配服红参3g(服法同前)，连服1个月。1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。
[学生甲]本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物，叠经治疗乏效，身体极度虚弱。老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。老师常说“精方简药亦能起大症”，真是百闻不如一见!
[老师]选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。
思辨解惑
[学生甲] 老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，一定是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，老师却言胃寒胆热，有何根据?
[老师]确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。
第一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”，语涉空泛和抽象，落不到实处。
第二，本条“伤寒本自寒下，医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者?——所以《医宗金鉴》说，“寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文字不属，且与芩连之药不合”。
第三，古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食，或食入即呕。本条“寒格”，义亦取此，不是什么“寒热格拒”。
再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数，显然是挟有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临证思路而已。
[学员乙]干姜黄芩黄连人参汤主治“食入口即吐”，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢?
[老师]我认为，食后约半小时才呕吐，也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则挟有郁热。
[学生丙]老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不虑其增热吗?
[老师]寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。
陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”，可谓独具慧眼。根据他的经验，“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验”。——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。
[学生乙]如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?
[老师]不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过， “凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。据《辞海》解释，晏就是“平静；安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。
[学员丙]老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢?
[老师]本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味，惟恐重蹈服药。
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