今天学习七则泻下剂，分为寒下、温下、润下三个部分，并附彩图讲解
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寒下剂三则
组成：大黄12克、厚朴9克、枳实9克、芒硝12克。1．肠胃燥热积滞。证见大便坚实不通，脘腹胀满，疼痛拒按，高热神昏，谵语，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。2．热结旁流。证见下利清水臭秽，虽利而腹满胀痛不减，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑数。本方为泻下之峻剂，有通便泻热之功。方中以大黄苦寒泄热通便、荡涤肠胃为主药；辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥；积滞不去，由于气滞不行，故佐以枳实、厚朴消痞除满，行气散结，四药合用，有峻下热结的功效。对于肠胃燥实、郁滞不通者能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名承气。本方治症是因实热与燥屎壅结于里所致。本方主证前入归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”是自觉脘有闷塞压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是指肠中粪便，既燥且坚按之坚硬；“实”是指肠胃有燥粪与热邪互结，而有便秘、腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹胀满不减。1．本方主治辩证要点以“痞”、“满”、“燥”、“实”及脉实等。2．本方去芒硝叫小承气汤。主治与大承气汤略同，但证情较轻，便虽硬，秘结尚不如大承气汤之坚实。3．本方去枳、朴、加甘草，叫调胃承气汤。治阳明证，口渴便秘，腹痛拒按，大便坚结、苔黄燥、脉滑数者。1．本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，或表证未解，或胃肠无热结，均不宜用。2．本方作用峻猛，中病即止，过用会损耗正气，孕妇禁用。
组成：大黄12克、牡丹3克、桃仁9克、瓜子12克、芒硝9克。用法：上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；纳芒消，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。主治：主肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部有痞块，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数者。方解：治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君，芒硝助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮活血化瘀为佐，冬瓜仁排脓散结为使。五味合用，共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。注意事项：凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产妇或者体质过于虚弱者均应慎用或忌用。
大黄(去皮，10克)、芒硝(10克)、甘遂(1克)。用法：上三味，用水600毫升，先煮大黄，取200毫升，去滓，纳芒硝，煮一两沸；纳甘遂末，温服100毫升。得快利，止后服。主治：主结胸证。不大便五六日，舌上燥而渴，日哺小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近，或短气烦躁，脉沉而紧，按之有力者。现用于急性腹膜炎，急性肠梗阻等见有上述症状者。方解：方中甘遂苦寒峻下，攻逐水饮，大黄泻热通便；芒硝软坚泄热。三药合用，力专效宏，诚为泄热逐水，开结通便的峻剂。本方与大承气汤虽同为寒下峻剂，都用大黄、芒硝以泻热攻下，但二方主治证之病因、病位不同，故其配伍及用法均有差异。
尤恰在《伤寒贯珠集》中曾说：“大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。
胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。
且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此。'
张秉成《成方便读》卷1：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其辟囊;大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除、内有水热互结者，不可用之。”
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温下剂二则
大黄15g、当归9g、干姜9g、附子6g、
人参6g、芒硝6g、甘草6g。
主治：腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。本证多由脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。治疗方法以攻下冷积，温补脾阳为主。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。
本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。
方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。
若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。
大黄9g、附子12g、细辛3g。
用法：上三味，用水500毫升，煮取200毫升，分三次温服。若强人煮取250毫升，分三次温服，每相隔约一小时。主治：主阳虚寒结，腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉紧弦。现用于肋间神经痛，坐骨神经痛、肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、胰腺炎、腹股疝等见上述证候者。色疸者，身黄，额上微汗，小便利，大便黑，此因房事过伤，血蓄小腹而发黄，故小腹连腰下痛。此方实能治偏痛，然不特偏痛而已，亦治寒疝、胸腹绞痛延及心胸腰部、阴囊焮肿、腹中时有水声、恶寒甚者。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。1.腹痛：一男子，年五十余，腹痛数年。余诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，乃作半夏泻心汤饮之，未奏效。一日，忽然大恶寒战栗，绞痛倍于常时，于是更作大黄附子汤饮之，痛顿止。续服数日，病不再发。2.肋间神经痛：71岁男子，主诉右侧胸痛剧烈来院就诊，面色不华，贫血貌，足活动受限，行走不便。脉洪大，舌润无苔，腹力中等，略微柔软，腹直肌挛急，便4-5日一次。给予大黄附子汤，经过良好，服药25日痊愈。3.美尼尔氏综合征：齐某，女，40岁。素患美尼尔氏综合征，时常发作。一周前，因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不起，头身动则加剧，呕吐痰涎，脐下2寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚粘腻，脉滑缓。以痰饮作眩而论，拟《金匮》泽泻汤合二陈汤加味，治之未效。再诊舌象，参以脐下痛证，悟此为阳虚寒实，积聚于里而胀痛，三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而致眩晕。改投大黄附子汤加味：附子8g，大黄10g，细辛、人参各6g，2剂。药后轻泻一次，眩晕和胀痛已减大半；再2剂，诸证悉除。
麻子仁500克、芍药250克、枳实250克（炙）、大黄500克（去皮）、厚朴250克（炙，去皮）、杏仁250克（去皮、尖，熬，别作脂）。用法：上六味，蜜和为丸，如梧桐子大。每服10丸，日三服，渐加，以知为度。
主治：肠胃燥热，津液不足，大便秘结，小便频数。现用于习惯性便秘见有上述症状者。
本方治证乃由胃有燥热，脾津不足所致。脾主为胃行其津液，今胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结。此时治法亦应以润肠通便为主，兼以泄热行气。因而方中用火麻仁润肠通便为君药；大黄通便泄热，杏仁降气润肠，白芍养阴和里，共为臣药；枳实、厚朴下气破结，加强降泄通便之力，蜂蜜能润燥滑肠，共为佐使药。诸药合而为丸，具有润肠泄热，行气通便之功。本方即小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成，虽亦用小承气汤泻肠胃之燥热积滞，但实际服用量较小。更取质润多脂之火麻仁、杏仁、白芍、蜜蜂，则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行；二则甘润可减缓小承气汤攻伐之力，使下而不伤正，而且原方只服十丸，以次渐加，都说明本方意在润肠通便，仍属缓下之剂。对于肠中燥有积滞的便秘最为适合。老人与产后肠燥便秘，以及习惯性便秘亦可服用。
痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血；燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。
本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。（如属纯由血少津亏引起的便秘，则不宜使用。孕妇忌用。）
当归9～15克、牛膝6克、肉苁蓉(酒洗去咸)6～9克、
泽泻4.5克、升麻2～3克、枳壳3克。
用法：用水220毫升，煎至160~180毫升，空腹时温服。方解：肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。张景岳称此方是：“用通于补之剂。”故适宜于肾虚便闭者。
原书认为：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也”。
方后又有加减法云：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”，“虚甚者，枳壳不必用”。皆可供临证应用时参考。
总之，本方在温补之中，寓有通便之功，故名济川煎。济，相助也，益也；川，一作水之所聚，此处指肾，一指尾窍，此处指后阴。顾名思义，便可知本方旨在温肾益精，以润肠通便，故对年老肾虚而大便秘结者，颇为适用。
提示：以上用方用药，如您是患者，请务必遵医嘱使用！
