焦树德学术思想 医学小白的成长日记 前天
“燮”即指“燮理”、“燮和”、“燮调”而言，其意不外协调治理、调和斡旋、调和正气等等。“枢” 即指“户枢”、“枢机”、“柩要”、“本原”而言，综其意不外指门上之枢轴、开闭之枢机、重要的部分、事物的关键等等。焦老师认为综其意“燮枢”即是协调枢机、调和治理、燮理阴阳、斡运正气等之意。具体到中医药学来说，“燮枢”即是通过运用燮理枢机的治疗法则和方药来使患有枢机失调的病人，恢复到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。《素问·阴阳离合论》有“少阳为枢”之论。张景岳注曰:“少阳为枢谓阳气在表里之间，可出可入如枢机也。”焦老师更进一步指出:在临床上“少阳”多是指足少阳胆经。与其生理功能而言，足少阳胆经之经脉行于人身两侧，与足厥阴肝经相互络属，故肝与胆常常并提。从脏象来看，胆附于脏，藏精汁而主疏泄，为中精之府，它府皆浊，惟胆独清，胆清则肝气调达，脾胃因而安和，它府皆名传化之府，胆独不命以“传化”之名，而冠以“奇恒”之号，是则虽曰为府，而实类脏。手少阳三焦主决渎，而通水道，为水火、气机运行之通道，手足少阳之经脉互相络属，胆气疏泄正常，则枢机运转和合，三焦通畅，气机调达，身体健康。因为少阳位于太阳、阳明之夹层，居半表半里之间,有斡旋表里之功能，故称“少阳为枢”。少阳与厥阴相表里，厥阴为三阴之尽，包括肝与心包二经，与胆和三焦相互络属。在临床，厥阴多是指足厥阴肝经和其生理功能而言，肝居于胁，主藏血，体阴而用阳，内寄相火，孕育少阳升发之气。手厥阴心包为臣使之官，代心用事,其火以三焦为通道，达于下焦暖肾水、养肝木，使上焦清和，下焦温暖，而维持脏腑机能正常进行。厥阴为阴尽阳生，也居阴阳之界，《素问.六节脏象论》中论肝时曾说:“此为阳中之少阳，通于春气。”故足厥阴肝实则体阴用阳，孕育少阳生发之气，为春阳发动之始，万物生化之源，临床上都以肝胆并提，而主人体枢机之正常运转，故“燮枢”也主要指燮调肝胆枢机而言。肝胆不仅主半表半里阴尽阳生之枢机，并且为人身五脏六腑康泰与否的重要关键。肝属木主春气，人体三阴三阳, 十二经脉之所养，皆始于春，四时之所化，也是属于木，妇女孕胎第一个月也由厥阴肝经所养，肝为春阳发动之始，有生阳渐长之机,万物皆由春而生化，如果一年之内无春，则夏无长，秋无收，冬无藏矣，肝之位在甲乙为五脏之首，应春气而王，为心之母，心为君主，心又为脾之母，脾又为肺之母，余脏皆循五行次序相生，故肝若不充，则四脏无所禀承，肝若盛壮,则五脏相生无究。故凡脏腑，十二经之气, 皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，使能调畅而不病。东垣先生曾说:肝木为少阳春升之气，春气升发，则万物得以生化，故胆气升，则余脏从之。《素问.六节脏象论》中说:“凡十一脏，取决于胆也。”为此焦老师又指出:肝胆不但为枢，并为五脏十二经之机要。五脏疾病之中，肝胆病更为多见，所以燮理肝胆枢机是调治肝胆疾病以及由肝胆引发的疾病，最重要最有效的治疗原则，也是和法中主要的一环，可以说，治疗肝胆病必须熟练掌握燮枢之法，才能提高疗效。焦老师不仅发展了燮枢理论而且将其灵活运用于临床实践，并创组了自己的经验方一燮枢汤。兹介绍如下:北柴胡9~15克，炒黄芩9-12克，炒川楝子9~ 12克，制半夏10~12克，草红花9~ 10克，白蒺藜9-12克，皂角刺3-6克，片姜黄9克，刘寄奴(或茜草) 9~ 10克，焦四仙各10克。炒菜菔子10克，泽泻9~15克。每日1剂，分2次服(白天与睡前各1次)。凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块(肝或牌大),倦息乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑,舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等症状的肝胃失和、肝郁克脾、肝脾气郁、中焦湿阻、肝病累肾、肝热扰心、久病血瘀诸证，均可使用。这些证候包括西医诊断的迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染等疾病出现上述症状者。对临床症状不太明显，肝或稍大或不大而肝功能化验较长期不正常，或有时腹胀或消化稍慢，脉带弦意(尤其是左手)或右脉滑中寓弦，舌质或正常或略红，舌苔或薄白或微黄者，亦可使用。具有前述症状，而西医诊断不是肝胆病者，亦可使用。主要按中医辨证论治加减变化。
中湿不化，脘闷少食、舌苔白厚(或腻)者加苍术6~9克，草豆蔻6~ 10克。
气血阻滞，胁痛明显者加元胡9克，枳壳10克，制乳没各5克等。如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草12~20克，乌贼骨6~9克，桂枝6~ 10克。
如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草12~20克，乌贼骨6~9克，桂枝6~ 10克。
胃纳不佳，食欲不振、饮食少进者加生谷芽10~12克，陈皮10~ 12克。
肝热扰心，心悸、失眠、多梦、健忘者加珍珠母30克(先煎)，远志、天竺黄各9~10克，栀子仁3克(热象轻者可改夜交藤15~20克)。
血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕缕(蜘蛛痣)者加茜草10~15克，乌贼骨6~9克，丝瓜络10克。
下午低热者,加生白芍12克，银柴胡10克,青蒿15克。
肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者加栀子6-10克，龙胆草3克。胁下痞块，肝脾肿大明显者加炙鳖甲15~30克(先煎)，生牡蛎20~ 30克(先煎)，射干10克，莪术、三棱各3~6克；元参12-20克等。
肝病累肾,脾湿不化而腹部坠胀，小便短少、有轻度腹水者加大腹皮12~15克,茯苓、冬瓜皮各30~40克，水红花子10~12克(猪苓20克、泽兰15克可代用)，车前子12~ 20克(布包)，泽泻可改为30克。
每遇情志不遂即各症加重者，加香附10克，合欢花6克。
肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘、上腹及胁部疼痛、舌苔不化者,加生赭石30克，炒五灵脂9克。兼有胆结石者，加金钱草30克，郁金、炒鸡内金各10克。
肝功能化验较长时间不正常(尤其是谷丙转氨酶高者)。可同时加服五芦散(五味子95克、芦荟1.5-2.5克，共为细末，每服3克，一日2次，温开水送下，或随汤药服用)。
大便经常干燥，肝病久久不愈、或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3克左右，装胶囊，随汤药服，此药可引药力入肝。
腹部喜暖，见凉隐痛者减黄芩为6克，去川楝子。
饮食正常者可去莱菔子、焦四仙，只用焦神曲。
口渴明显者去半夏。
女子月经不潮或经水量少者，可去刘寄奴，改茜草15~30克。
药后胁痛反而加重者，可去皂刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。
肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。清·沈金鳌说:“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及牌。然虽郁但不可用攻伐,应遵《内经》以辛散之，以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵《内经》酸收、甘缓之方结合前人经验，参以己见，以柴胡苦平人肝胆，条达疏发，畅郁阳而化滞阴，解心腹肠胃间结气，推陈致新。黄芩苦寒入肝胆，降泄清热，治自里达外之热，尤其是柴胡有更可以清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转燮理阴阳升降之枢机，而用为主药。以半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾；白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血；二药辛温入肝，又寓有《内经》肝欲散、急食辛以散之之意。川棟子苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热行肝气而治胁痛、脘腹痛;红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和；四药为辅药。以片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛;皂刺辛温，开结行滞，化痰消瘀,破坚除积；刘寄奴苦温兼辛破瘀消积，行血散肿，治心腹痛，消散肥气、息贲、痞块，炒莱菔子辛甘性平，理气消胀，配焦四仙(焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔)，共助消化而除胀满迟消，运中焦而健脾胃；是为佐药。以泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机，用为使药。本方中又涵有几个药组，一是柴芩合用有调肝转枢之效。一是白蒺藜、红花、皂刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气，通行胸胁胠肋之间，行瘀散结之能;尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机。一是川楝子、片姜黄、刘寄奴(或茜草)三药同用，既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛;结合皂刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助。一是半夏、焦四仙(或三仙) 合用，和中运脾以健中焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意。方中入血分的药物比重较大，是针对“病久入血”而设，以求推陈致新，新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力增强。总之此方既着重于燮理枢机，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故名为“燮枢汤”。
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