寒湿太阳痹症－三附子汤，附子桂枝干姜汤，羌活胜湿汤
昨天写了寒湿表实证麻黄加术汤，这是一种类型，还有属于寒湿痹症。《金匮要略》痉湿喝篇说:太阳病，关节疼而烦，脉沉而细者，此名湿痹。。。。这里仲景单独强调湿导致的关节痛。桂枝附子汤，术附汤，甘草附子汤，后世称之三附子汤。属于寒湿痹，因此有必要列出。
23、伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
白术附子汤
白术二两，附子一枚半，炮，去皮，甘草一两，炙，生姜一两半，切，大枣六枚
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳。
24、风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤
甘草二两，炙，附子二枚(炮，去皮，破)，白术二两，桂枝四两(去皮)。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
按:桂枝附子汤，白术附子汤都能治疗身痛，药方相同点都有生姜大枣，不同点一个有桂枝，一个有白术，显然桂枝为了祛风，白术为了利湿，这是区别点。因此推测白术附子汤舌苔白腻，桂枝附子汤未必腻，病机分析白术附子汤治疗寒湿入侵经络，桂枝附子汤风寒入侵，都是温阳为基础。当然桂枝附子汤也会湿，只是较少而已。舌苔稍腻或者不明显。
而甘草附子汤，去生姜大枣，用白术附子桂枝加炙甘草增加补益之力。因此条文当中有“汗出短气，恶风不欲祛衣”语，因此三方比较本方侧重“虚”夹有风寒湿。
门纯德桂枝附子汤医案
1964年曾治一19岁的女性患者，当时患者因关节疼痛上楼都很困难，视其皮下结节较为严重，色发红，诊其脉并不洪大，询其也不想喝水，膝关节有时发冷有时发热，我当时就开了一剂桂枝附子汤：桂枝、附子各三钱、炙甘草二钱、生姜三片、红枣四枚。第三天见到其父，他说今天女儿腿上的红疙瘩都没有了，疼痛也不明显了。后来又开了桂芍知母汤，嘱服5、6剂，又过了4、5年，有一次遇到了患者父亲，他告诉我说：”孩子服了那几付药后，到现在一直很好。“所以仲景的方是治本的，风湿可以治愈。此例患者风湿性关节炎有皮下结节，西医检查一般抗链”O"高，认为是风湿结节，且红结节一般是按热证处理的，但前医多用寒药未效，而我用桂枝附子汤取效，可知此非热证。
门纯德白术附子汤医案
我用此方治疗四大类病证：
1>妇女不孕症（脾肾阳虚型，特别是肾阳虚型。）
2》男子阳痿（肾阳虚型）症见颜面苍白，手足厥冷，阳事不举，脉沉。鹿茸、肉苁蓉、仙灵脾等都是阴阳双补的药，除了附子、乌头是纯补阳的，其他药都不是。因此，肾阳虚型阳痿用白术附子汤，补阳效果非常好。
3》慢性腰疼，症见手足厥冷，且足冷更甚者。
4》习惯性流产：症见乳房发育不良，性冷淡，尺脉沉细，西医检查往往有子宫发育不全。用此方需要抓住四点：一是四肢厥冷，二是面色苍白，三是不想喝水，四是脉沉细。此方我临床应用较广，且疗效甚佳，所以我常说：“咱们开方不要贪大求多，方精药简往往有奇效。”
门纯德甘草附子汤医案
此方是《金匮要略》治风寒湿痹的方子，也是我治疗寒痹的主要方子之一，要比桂枝附子汤、桂芍知母汤、和白术附子汤的疗效好，应掌握寒痹的主证是：剧痛，关节不能屈伸。在我35、6岁的时候，我老家的南山有一人女患者当时30岁左右，因关节剧痛邀我到其家中诊治，到她家里后，我见患者在炕角上坐着，当她儿子从旁边爬过来时，她因害怕触动关节疼痛而惊叫，这正好符合“近之则痛剧”的条文。诊见，关节肿大发亮，局部发热，诊其脉沉，小腿以下发凉，当时疼得很严重，就开了甘草附子汤;炙甘草、附子、白术、桂枝各三钱，嘱其服两剂，两付药后出现了奇效，关节肿消了，局部也不疼了。
从此病例可知，我们不能因为关节局部发热就不敢用热药。还需指出的是，用此方绝不能加减，也就是不能画蛇添足，如果变为腿疼，再加些牛膝、杜仲反而无效。我曾给太原一患者用此方治愈寒痹证，后来这人患者对我说：“门大夫，您开的这几味药，其他医生给我开的方子里都有，但是那些方子服了都没效，服了您的这个方子后效果就很好。”可见仲景的经方药味虽少，却能治好很顽固的疾病。
《温病条辨》四九、寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。
吴鞠通自注:按寒湿伤表阳中经络之证，《金匮》论之甚详，兹不备录（指三附子汤）。独采叶案一条，以见湿寒、湿温不可混也。形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜附温中，白术燥温，桂枝通行表阳也。
桂枝姜附汤（苦辛热法）
桂枝（六钱） 干姜（三钱） 白术（生，三钱） 熟附子（三钱）
水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服。
《内外伤辨》卷中方之羌活胜湿汤
4.1 羌活胜湿汤的别名
通气防风汤、通气防风散、胜湿汤
4.2 组成
羌活、独活各一钱，甘草（炙）、藁本、防风、川芎各五分，蔓荆子三分[1]。
羌活6g、独活6g、藁本3g、防风3g、炙甘草3g、川芎3g、蔓荆子2g[2]
4.3 功能主治
《内外伤辨》卷中方之羌活胜湿汤具有祛风胜湿之功效。主治风湿在表证。症见头痛头重，一身尽痛，难以转侧，恶寒微热，苔白脉浮[2]。外伤于湿，郁于太阳，肩背痛，脊痛项强，脉浮；邪在少阳、厥阴，卧而多惊。
4.4 羌活胜湿汤的用法用量
上㕮咀，都作一服[1]。水二盏，煎至一盏，空心食前去滓大温服[1]
上㕮咀，都作1服。水2盏，煎至1盏，空心食前去滓大温服。
4.5 加减
如经中有寒湿，身重腰沉沉然，加酒洗汉防己5分，轻者附子5分，重者川乌5分。
4.6 使用注意
风湿热及素体阴虚者应慎用。若下部之湿，当于利水法中求之，非本方所宜。[2]
4.7 方解
本方所治之证多系汗出当风，或久居潮湿之地，风湿之邪着于肌表所致。邪中于表，当从表解，使风湿之邪随汗而去，故治以祛风胜湿之法。方中以羌活、独活为君，羌活能祛上部风湿，独活善于祛下部风湿，二者相合，能散周身风湿，舒利关节而通痹。以防风、藁本为臣，祛太阳经风湿，且止头痛。佐以川芎活血，祛风止痛；蔓荆子祛风善治头痛，与羌活、藁本、川芎同用，止痛作用尤为显著。炙甘草制诸药之峻，调药和中。
4.8 临床运用
1．本方为治疗风湿在表的常用代表方剂。凡临床上出现以头痛头重、一身尽痛、难以转侧、恶寒微热、苔白脉浮等为主要表现者，即可使用本方加减治疗。
2．加减法：寒湿重者，见身重尤以腰部沉重较甚者，加防己、附子，重者加制川乌；湿热身重，关节热痛，加苍术、黄柏、薏苡仁、防己等清热除湿。
3．本方现代常用于治疗感冒、风湿性关节炎、神经性头痛等属风湿在表者。
刘渡舟桂枝姜附汤案
许某某，女，65岁。1999年5月6日。中风半身
不遂，右侧肢体活动不利，右腿痛甚，连及腰疼，背痛，周身沉重，大便少而不易解。舌红苔白腻滑。用桂枝姜附汤合羌活胜湿汤。处方：炮附子3g、干姜4g、桂枝6g、白术30g、羌活3克、独活3g、防风5克、藁本3克、川芎6克、蔓期子4克、炙甘草10g。7剂。
199年5月13日。服药背疼已愈，腿痛成轻，大便配解，腰仍疼。舌嫩红，苔白腻，用肾着汤。处方:茯苓30g、白术20g、炙甘草
6克、干姜14克、杜仲10g、川续断10g。7剂。（作者新撰刘渡舟医案）摘自张文选《温病方证与杂病辨治》
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