纯干货分享学习之冠心病
有时候想真正了解一个人很难，同样，想真正了解一种疾病也很难，但，如果你能停下半小时，用心阅读这篇文章，我相信，你会对冠心病有很深的理解，即使你没有医学基础。
----医者仁心
什么是冠心病
冠状动脉（简称冠脉）是给心脏供血的血管，各种危险因素，包括不可控的危险因素如遗传因素（比如您的父母，尤其是您的兄弟姐们有冠心病的）、年龄性别（50岁以上的男性，60岁以上的女性），以及可控的危险因素如三高（糖尿病、高血压、高脂血症，尤其是糖尿病患者）、肥胖、缺乏锻炼、吸烟饮酒及精神因素等，综合作用导致冠脉内粥样硬化斑块形成（就像皮肤上长了脓包），逐渐进展引起冠脉管腔狭窄至闭塞。
通常，冠脉狭窄50%以上可以诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），一般如果狭窄不到50%，我们称之为冠状动脉粥样硬化，也就是还不算是心脏病。
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那么，有人会问，问什么我会得冠心病？
我想现在，自己应该能够解答了，也许因为三高，也许因为吸烟饮酒，也许因为熬夜焦虑，这些都没有，那就是因为基因差异，因为到一定年纪了，病，就来了...
佛曰因果，凡有因，必有果，凡有果，必有因。
得了冠心病会怎样？
冠心病最常见的临床表现，就是没有症状！！
人体大多数器官都有非常强的代偿能力，比如肺切下去一半，人也能活，肾切下去一个，也还够用。
同样，当心脏的冠脉狭窄了，也还有一定的代偿能力，就像发动机的供油管，油管堵了一半了，但跑200迈也能跑，但如果堵了80%，那再跑200迈可能就费劲了，但我们平时没几个会跑到200迈，也就是你平时跑个100迈，也不会有什么影响。但是如果油管堵到90%甚至以上了，可能跑50-60迈，甚至一打火就不行了，发动机就工作不正常，表现在人身上，就会有症状。
冠脉粥样硬化斑块有的皮儿厚，不容易破，所以一般要等里边的馅儿长到一定程度（冠脉狭窄90%-95%以上）才会引起典型的症状（多于体力活动增加或者情绪激动时出现，如胸痛、胸闷气短、出汗、腹痛、牙痛、肩部上肢痛及咽喉哽咽感等等，一般在十几分钟以内），再严重了，稍事活动或饱餐后、静息时即感不适。
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另外，仍有不少有严重冠脉狭窄的病人，临床并没有相关症状，甚至仍可以从事较剧烈的体力活动，这往往是因为血管慢性闭塞，逐渐形成了侧支循环，就像田地里浇水，一条水渠堵了，从别的田地里渗过来了水灌溉。这些人，很多是因为身体其他方面的不适（如心脏神经官能症、肋软骨炎、焦虑、更年期等等）就诊，误以为是心脏问题，经过检查结果发现有冠心病（相当于搂草打兔子）。
还有的冠脉粥样硬化斑块皮儿薄，容易破，虽然狭窄不重，但一旦斑块破裂，里边的“馅儿（脂质池）”和血液接触，就会引起急性冠脉内血栓形成，严重时致急性冠脉内闭塞，临床表现为急性心肌梗死，这时候会有比较剧烈的胸痛，或者心慌气短，出汗，甚至晕厥、大小便失禁，或者说不清楚的不舒服，伴有出汗，一般持续超过20分钟，可能逐渐加重，严重的会猝死，也可能逐渐缓解，直到症状消失。这是冠心病最危险的时刻，所谓时间就是心肌，时间就是生命，尽快开通闭塞的血管，是拯救生命或者改善预后的关键。
也有的冠脉并没有严重狭窄，但血管内皮功能异常，容易发生冠脉痉挛，就像肌肉“抽筋”一样，冠脉一过性狭窄甚至闭塞，轻则心绞痛，重者可有急性心肌梗死或者猝死发生。
制图 周彦民
急性心肌梗死是冠心病最严重的临床表现形式。很多病人未能送达医院就诊，就因心肌梗死引发的室速室颤、心力衰竭、心脏破裂等死亡。时间就是心肌，心梗后需要尽快开通闭塞的冠脉，以挽救濒临坏死的心肌。但心肌一旦梗死即无法再生，只能由瘢痕组织增生代替，瘢痕组织没有心肌细胞的生理功能，所以心梗的病人比没有心梗的病人预后差，心衰及死亡概率增加。心肌修复需要一定的时间，一个月以内都处于急性期，有发生室速室颤、心脏破裂、室间隔穿孔、心力衰竭及猝死等风险。
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怎么知道得没得冠心病？
首选，大多数情况下，心电图不能诊断冠心病！！！
心电图，是最简便、快速的心电检查方法，能轻易得到一些重要的心电信息，但，它只能提示，或者说是怀疑，因为有很多人心电图看着“不正常”、“心肌缺血”，但实际上并没有问题。很多老爷爷老奶奶，年轻时候做个心电图，医生说有“心肌缺血”，诊断了“冠心病”，吃了一辈子药，最后一做造影，冠脉血管非常好。
那有人问，既往我没有冠心病，没有心肌缺血，那我心电图为什么不正常？ 因为，有一些检查，医学制定的正常范围，是根据95％的正常人的指标都在这个范围。但是也有5％的正常人的指标不在这个正常范围，但对她来说也是正常的。
但一些典型的心绞痛或者心肌梗死过程中，会有非常典型的心电图“变化”，专业医生能快速准确辨别这种“变化”，往往非常准确！
冠脉造影是诊断冠心病的金标准！！！
冠状动脉造影有两种形式。
一是经静脉冠脉造影，也就是CTA，就是从静脉血管往身体内打造影剂，然后在CT机器下扫描，通过计算机计算，就能显示出冠脉内的情况。这种方法，优点是无创伤，安全，不需要住院，费用在2000左右。缺点是，可能显示不清楚，尤其是非常胖的病人，或者血管有严重的钙化，诊断不够精确。 但如果冠脉血管是正常的，一般比较准确，临床上，怀疑有冠心病可能性不是很大的，一般会建议做CTA。
再有，如果最后显示不清楚，或者CTA看着确实有病变，如果在中度或者以上狭窄，就需要住院，进一步做有创的经动脉介入冠脉造影。
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二是经动脉介入冠脉造影，也叫CAG，是从动脉穿刺，一般是从右手上的动脉，要经动脉血管传送导丝、导管到冠脉开口地方，精准的打造影剂，造影剂只进入冠脉里，这样在机器下，就可以非常准确的看出来冠脉内是否有狭窄病变，狭窄到什么程度。 优点，无疑就是准确，如果血管有严重的狭窄，需要做支架，病人和家属同意做支架的话，同时就可以做了。缺点，就是有创，有一定的风险，需要住院才能做，属于一个介入手术，要签署手术同意书。
摄影 周彦民
摄影 周彦民
冠脉有狭窄，不一定有“心肌缺血”！！！
前文也提到，冠脉狭窄到很严重才可能会有症状，有缺血才会有症状。
冠脉造影可以查出有没有冠脉狭窄，但是如果想知道有没有心肌缺血，另有一项检查，更精确，那就是心肌核素显像。这个检查，是通过被标记的同位素，相当于被标记的粮食，发放出去，看哪里的心肌缺粮食，说明血管这条路，不能把粮食运到那里去了，也就是说明那里缺血了。
心肌核素显像可相对准确的反应心肌缺血的情况，但是也有一定的误差，理论上，所有的检查都有一定的误差，没有百分百准确的。
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一个疾病的诊断和治疗，是要综合患者临床各个方面，综合评估，根据指南，临床经验，给出最合理的方案。
心绞痛，是心肌缺血最直观的证据，但大多数情况下，临床症状纷纷杂杂，有时候难以区分哪些是真的心绞痛症状。这时候有经验的心脏科医生的主观判断起到很重要的作用，通过检查手段，可以尽早的发现心脏问题，能减少或者避免恶性心血管事件的发生。
得了冠心病该怎么办？
首先，如果只是怀疑，或者有一些症状，那第一步，就是要明确诊断。具体怎么明确诊断，上文已经说明。
按介入冠脉造影判断，有几种情况：
1、冠脉狭窄小于70%；
2、冠脉狭窄70%-80%；
3、冠脉狭窄大于80%；
4、冠脉多处狭窄大于80%，或者合并有严重钙化，迂曲，或者左主干、分叉病变，或者冠脉完全闭塞。
关于百分之多少，多是以医生临床经验判断，不同医生判断标准不完全一样，但差异不大。
1、冠脉狭窄小于70%，这种情况，一般不需要做支架，以药物治疗为主。
药物治疗是基础，只要有动脉粥样硬化，有轻度或者重度狭窄，不管做不做支架，药物都是必须的，主要是抗血小板药物，一般是阿司匹林或者氯吡格雷，和降脂、稳定斑块的药物，也就是他汀类药物。同样，各种可控危险因素的控制，也是治疗的基石。
2、冠脉狭窄70%-80%，这种情况，属于临界病变，如果没有典型心绞痛症状，可以暂时药物治疗，但是如果是关键部位，也可考虑积极治疗，可以行支架置入治疗。更科学的是可以通过进一步的检查，叫做冠脉内血流储备分数检测，大概就是看这个狭窄会不会在心脏高负荷状态下的导致心肌缺血，如果检查看没有缺血可以暂时药物治疗，如果结果提示有缺血，可以积极置入支架治疗。但是，一种特殊情况，就是左主干狭窄70%-80%，这就需要积极治疗了，左主干是人体心脏最最最重要的供血血管，就相当于大树的主干，如果出现问题可能是致命的，所以一般左主干狭窄超过50%就建议积极治疗，一般建议首选是外科搭桥手术治疗。
3、冠脉狭窄大于80%，这种情况大多数人都会有相应的临床症状，但症状同样是多种多样的，有的人是典型的胸痛，有的是咽痛、牙痛、腹痛，有的是胸闷、发堵，有的是气短、心慌、乏力，甚至有的食欲亢进，也有的还是没有任何相关症状，可能只是一些更年期或者焦虑或者神经官能症的症状，这些和他的血管狭窄没有任何关系。一般，这种情况，我们会建议病人行冠脉支架置入治疗，冠脉支架是很小很薄的带网眼的管状结构，由特殊记忆合金材质制作，置入狭窄的冠脉内（不会随体位改变、身体移动而移位），像顶起塌陷的房顶的承重墙，解除了冠脉狭窄，缓解了症状，可使活动耐力增加，也就是以前你可能快走就会有不舒服，做完支架如果没有并发症，你快跑都不会有症状。但冠脉病变仍存在，冠心病治不好。