随冯老抄方之胸痹

胸痹多见大柴胡汤合桂枝茯苓丸证，胸痹多是实证！

2019年6月22日，第二次随冯老抄方，第二位走进诊室的患者是位体型偏胖的中年女性，面露愉快表情，高兴的说：“冯老，您的药真管用，吃药后第3天症状均明显缓解。”

原来这是一例胸痹复诊的患者，看完患者后，利用诊间时间，冯老为我们讲了对胸痹的一些认识。回来我个人复读了胸痹篇的相关原文和胡希恕胡老的解读及冯老整理的《中国百年百名中医临床家胡希恕》里面的医案。对胸痹有了进一步的认识。今分享冯老医案如下，结合学习所得，略作讨论：

冯老医案：

缪某，女，53岁，初诊日期：2019年6月15日。一周前，心区疼、闷，刺痛，气短，头晕，头左疼，心前区刺痛，口干苦，大便干，2-3日一行，易汗出，苔白微腻，脉细右弦细。

（马培锋注：冯老辨为少阳阳明合病兼有瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证）

处方：

柴胡12克，枳实10克，姜半夏30克

白芍10克，黄芩10克，桃仁10克

桂枝10克，牡丹皮10克，大黄6克

茯苓15克，生姜3片，大枣4枚

七剂，

6月22日复诊，心区疼减，隐隐疼，胸闷减，睡中有压迫感，头晕轻，口苦减，大便日一行。汗出减，有时心慌，苔白，脉细弦。

上方桂枝加至18克，加苍术15克。

处方：

柴胡12克，枳实10克，姜半夏30克

白芍10克，黄芩10克，桃仁10克

桂枝18克，牡丹皮10克，大黄6克

茯苓15克，生姜3片，大枣4枚

苍术15克

七剂，

冯老说：气短、胸闷是实证，就算脉细也是实证，《金匮要略》说：“平人无寒热，短气，不足以息者，实也。”气短是实证，多有瘀血。二诊加苍术是加重利水，（马培锋注：同时加桂枝量，合成苓桂术剂，对心悸症状效果佳）。

马培锋注：大剂量应用半夏，下气逐饮力强，有通便作用。

马培锋补：患者诉第一次的方药，口服前2天，大便偏稀，每日一次，后大便成型，每日一次。方中大剂量半夏有通便之功（后世有半硫丸治疗便秘），大黄用6克，3克为小剂量，活血为主，在治疗消化道出血时，散剂应用，有止血之功，6克为中等剂量，是否兼有活血、通便之功，有待进一步验证。但有一个临床现象，有必要说一下，服用大黄时，部分患者开始出现腹泻，继续服用则不会出现腹泻，甚至出现便秘。

上次抄方，冯老治疗一例胸闷患者时，应用了大剂量陈皮30克（见经方人公众号：由冯世纶冯老医案一则学习胡希恕经方医学体系一文），这也是胡希恕胡老医学体系对胸闷、短气的用药特点，冯老说，陈皮30克，半夏30克，可以开胃进食，增加食欲。胡希恕胡老在解“橘皮竹茹汤”时说：“橘皮必须重用，临证常常用至30克，病人服后觉得舒服，并不破气”。

马培锋注：大剂量陈皮与半夏的区别，陈皮下气促进食欲，治疗呃逆、胸中气塞感，半夏逐饮下气，治疗胸痹、心痛掣背。

冯世纶冯老在《中国百年百名中医临床家胡希恕》一书经方治疗冠心病经验一文中说到：“胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见”。值得认真体会。今以图片形式，分享其内容，与大家共享。

胡老医案两则：一则为大柴胡汤合桂枝茯苓丸，另一则为大柴胡汤合桃仁承气汤，桂枝茯苓丸活血之功较桃仁承气汤差，桃仁承气汤还可治疗出现脑病症状。

以上两则医案，体现了胡老的用药及辨证特点。下面还有一则医案，方中半夏、陈皮均用大剂量，对临床有所启迪，分享如下：

本例中，半夏用到75克，陈皮用到30克，体现了胡希恕经方医学体系的用药特点。

我们结合胡老、冯老医案及对原文的理解，胸痹之病，是上虚下面的寒饮上逆，多有瘀血征象，至此则治疗胸痹之病，心中豁然开朗。祛痰饮、下气、活血就是驱邪治病！补不得。

马培锋

副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员， 沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。