警惕：枕颈融合术后发生呼吸困难
来源：复旦大学附属中山医院
姜晓幸 刘富兵 陈子贤 冯振洲 蒋淳 姜晓幸
患者张某，男性，46岁，因“四肢无力，行走不稳”来院就诊，发现存在枕-寰-枢部位不稳定及后方颈脊髓压迫，遂进行了颅底枕颈交界部位减压、枕颈融合固定手术。患者术前改良Borg呼吸困难评分0分，手术过程顺利，术后进入SICU观察，充分苏醒，四肢活动正常，遂决定拔管；但拔管后迅速出现窒息表现，改良Borg评分为10分。再行气管插管，排除误吸、舌后坠以及其他麻醉相关因素后，发现患者咽后壁水肿明显，因此无法暴露声门气管插管，于是行紧急气管切开治疗后呼吸困难才得以缓解。
为什么一个术中顺利、术后苏醒满意的患者，拔管后出现了呼吸困难呢?我们做了CT检查，发现患者术后口咽通气道极度狭窄，接近关闭状态(图1)。
图1 横断位显示术前、术后1天口咽通气道的大小情况(单箭)
到底是什么原因造成患者术后口咽通气道关闭呢?对相关文献进行了检索，我们发现OCF手术后呼吸困难仅有少数个案报道，其发生原因和机制尚无统一的认识。有学者认为是由于枕颈融合固定在过度屈曲位是造成呼吸道梗阻的主要原因[1]，还有人认为是术后持续性咽部水肿导致了呼吸困难[2]。因此，我们回顾性分析了复旦大学附属中山医院进行枕颈融合手术患者的资料，寻找造成术后呼吸困难的原因。
回顾性行分析了26例OCF患者，男性15例，女性11例，平均年龄48.8±16.0岁(20-79岁)，平均体重59.1±10.9Kg(39-76Kg)。诊断为肿瘤者4例，骨折脱位者6例，先天性畸形14例，类风湿性关节炎致寰枢椎关节不稳定2例。记录患者相关体重、吸烟史、手术入路、固定节段、手术时间、术中出血量、输血情况、术后次日拔管、手术前后JOA评分、手术前后枕颈角(O-C2角)(图2)及其变化值(δO-C2=术后O-C2角 - 术前O-C2角)(图3)等进行分组统计。
所有26例患者中，有3例在术后出现拔管后呼吸困难(表1)。统计后发现，OCF术后的呼吸困难与患者性别、年龄、体重、吸烟史、类风湿性关节炎病史、诊断、手术入路、固定节段长短、手术时间、术中出血量、术后次日拔管与否、输血情况、手术前后颈椎JOA评分、手术前后O-C2角无关，仅与手术前后O-C2角的差值(δO-C2)有密切关系。当δO-C2小于-5°时，即术后枕颈角度较术前减小5°或以上时，术后呼吸困难发生的可能性增加。
图2 枕颈角度测量方法：颈椎中立位X线，McGregor线(硬腭后缘至枕骨鳞部最低点连线)与枢椎下缘切线的交角
图3 枕颈角度的变化值(δO-C2)：δO-C2 = 术后O-C2角 — 术前O-C2角
表1 术后呼吸困难患者的临床资料（BI：颅底凹陷）
此例患者术前O-C2角19.7°,术后O-C2角-0.2°,δO-C2角度达到-20.1°(图4)。因此术后发生了严重呼吸困难，造成了窒息。气管切开后此患者还发生了吞咽困难，再次手术调整至轻度过伸位后患者症状消失。
图4 A术前 0-C2角 B术后 O-C2角
δO-C2角度增加，通俗的解释就是将颈椎固定于屈曲位。Izeki等[3]认为将上颈椎固定于过屈位时，下颌骨后移(更靠近颈椎)，舌根随之后移，从而使口咽通气道变小(图5);另外，当口咽通气道变小后，原来的气管导管管径相对变大，对周围组织造成压迫，同时下颌骨后移的力量带动气管插管也向后压迫椎前软组织，椎前软组织双重受压，静脉回流受阻，随着时间的延迟会造成严重的咽喉部水肿(图6)。口咽通气道减小和咽喉部水肿的双重影响使患者拔管后出现呼吸困难的可能性大大增加。因此枕颈部在过度屈曲位固定是枕颈融合手术后患者出现呼吸困难始动原因和独立危险因素。
图5 CT检查示枕颈部过屈致口咽腔变小
摘自Izeki M, et al. Eur Spine J,2014,23(2)
图6 矢状位CT显示OCF手术将上颈椎固定在过度屈曲位时，口咽通气道矢状径明显小于术前的矢状径(双箭头)
在进行OCF手术时，常常屈曲患者颈部以便更好地显露C1后弓，如果在此位置进行固定则会减小术后O-C2角度，从而导致通气道狭窄而造成呼吸困难甚至窒息。因此，我们建议在OCF手术中要监测O-C2角度变化，在锁紧内固定前调整O-C2角度，将其术前、术后差值控制在-5°以内，以减少术后呼吸困难的发生率。
参考文献
1. Yoshida M, Neo M, Fujibayashi S, et al. Upper-airway obstruction after short posterior occipitocervical fusion in a flexed position [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(8):267-270.
2. Morita M, Nobuta M, Naruse H, et al. Prolonged airway obstruction after posterior occipitocervical fusion: a case report and literature review [J]. Ad Orthop, 2011, 2011:791923.
3. Izeki M, Neo M, Takemoto M, et al. The O-C2 angle established at occipito-cervical fusion dictates the patient’s destiny in terms of postoperative dyspnea and/or dysphagia [J]. Eur Spine J, 2014, 23(2):328-336.
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