经方心裁（43）当归芍药散：痛经、经量过少、闭经、崩漏、妊娠腹痛、产后腹痛

当归芍药散【原文】1.妇人怀娠腹中痛，当归芍药散主之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》2.妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》【组成与用法】当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 川芎半斤（一作三两）上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。【功效】养血健脾，缓急止痛。【医案】1．痛经初诊：2005年8月22日。田某，21岁，痛经进行性加剧近3年，经前2天开始小腹疼痛剧烈，持续至经净为止，伴恶心呕吐食物，出冷汗，两足酸软，每次需用西药止痛。月经周期基本规则，经量可，色淡红，经前乳房胀痛，带下不多，纳便正常。末次月经8月5日来潮。生育史：0-0-1-0。舌红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，质地中等，活动度可，压痛，右侧附件压痛，左侧无压痛，右侧子宫骶骨韧带触及泥沙样痛性结节。西医诊断：（1）子宫内膜异位症。（2）慢性盆腔炎。治法：活血，健脾，清湿热。方剂：当归芍药散合薏苡附子败酱散加味。当归9g 川芎6g 白芍12g 白术12g 茯苓10g 泽泻10g 薏苡仁20g 淡附片6g 败酱草30g 三棱10g 莪术10g 蒲公英20g 红藤30g，5剂。活血化瘀灌肠液（院内制剂）每日50ml保留灌肠。二诊：2005年8月27日。月经8月26日来潮，痛经消失，右侧少腹尚胀，舌脉如上。中药守上方去三棱、莪术，加大腹皮15g、丹参12g，5剂。三诊：2005年9月3日。经行7天净，经后小腹隐痛，舌脉如上。当归9g 川芎6g 白芍12g 白术12g 茯苓10g 泽泻10g 薏苡仁20g 淡附片6g 败酱草30g 蒲公英20g 益母草15g 延胡索10g 川楝子10g，5剂。四诊：2005年9月9日。小腹隐痛，带下不多，舌脉如上。方剂：当归芍药散合桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散加味。当归9g 川芎6g 白芍12g 白术12g 茯苓10g 泽泻10g 薏苡仁20g 淡附片6g 败酱草30g 桂枝6g 茯苓10g 丹皮10g 桃仁10g 蒲公英20g 红藤20g 延胡索10g，14剂。五诊：2005年9月29日。月经未转，舌脉如上。中药守8月22日方加益母草20g、延胡索10g，7剂。六诊：2005年10月7日。月经10月3日来潮，无痛经。2．经量过少初诊：2005年12月27日。叶某，32岁，因经量过少1年就诊，经量是以往的1/4，月经周期规则，经色紫，夹小血块，4～5天净，经期无腰腹疼痛，经前无乳房胀痛，带下不多，纳可，大便秘结，小便正常。末次月经12月20日来潮。生育史：1-0-3-1，使用避孕套避孕。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）月经异常。治法：调气，清理湿热。方剂：四逆散加味。柴胡10g  枳壳10g  白芍10g  败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢15g  生甘草6g，7剂。二诊：2006年2月23日。月经今日来潮，经量过少，无痛经。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：调和气血，活血行经。方剂：当归芍药散合旋覆花汤加味。当归12g  赤芍10g  川芎12g  白术10g  茯苓10g  泽泻10g  旋覆花12g  茜草20g  葱14条  益母草30g  丹参15g  桃仁10g  丹皮10g，4剂。三诊：2006年2月27日。2月23日～2月24日经量增多，已达正常经量，今将净，大便疏，舌脉如上。治法：调气，清理湿热。中药守12月27日方加郁李仁10g、决明子12g，4剂。四诊：2006年3月15日。经行5天净，带多色黄，寐难，舌脉如上。中药守12月27日方，加酸枣仁20g、夜交藤20g、合欢皮15g，14剂。3．闭经初诊：2004年12月16日。姜某，26岁，16岁初潮，月经素来不定，40～60天一潮，7天净，经量可，色鲜，有血块，无痛经，无乳房胀痛，带黄，倦怠。口服避孕药3年，停服一年。末次月经9月8日来潮，否认妊娠可能。生育史：0-0-0-0。B超检查：子宫三径之和11.2cm，子宫内膜厚度7mm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体前位，略小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）闭经。（2）慢性子宫颈炎。（3）慢性盆腔炎。（4）子宫偏小。治法：活血行气，健脾利湿。方剂：当归芍药散加味。当归9g  川芎9g  白芍10g  泽泻10g  白术10g  茯苓10g  大腹皮10g  地鳖虫10g  丹参15g  泽兰10g  香附10g  茺蔚子10g，4剂。二诊：2004年12月20日。乳胀，腰酸。性激素检测：雌二醇、泌乳素、孕酮、睾酮均在正常范围，舌脉如上。中药守上方加郁金10g、八月札10g，4剂。三诊：2004年12月30日。月经于12月25日来潮，经量中等，今量已少，下腹微痛，大便秘结。月经周期第三天检测促卵泡生成素、促黄体生成素在正常范围。舌淡红，苔薄白，脉细涩。治法：补气血，益肝肾。十全大补汤（《和剂局方》）加香附10g、何首乌30g，7剂。4．崩漏初诊：2006年2月14日。应某，31岁，2005年11月2日人工流产之后，月经1月10日来潮，经行3天净，1月20日阴道少量出血，至今26天未净，色鲜红，或夹血块，偶伴腰背酸痛、小腹胀。平时月经周期30～40天，经量不多，4天净。B超检查提示：宫腔底部左侧可见11mm×6mm×9mm不规则稍强回声，边界不清，彩色多普勒显示，内有少量血流回声。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）功能性子宫出血。（2）子宫内膜息肉。治法：和血止血。方剂：当归芍药散加味。当归6g 炒白芍12g 川芎3g 白术12g 茯苓12g 泽泻10g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 贯众炭30g 茜草炭10g 侧柏10g，3剂。二诊：2006年2月17日。阴道出血明显减少，色淡红，头痛，舌脉如上。中药守上方加乌梅炭9g、荆芥炭10g，3剂。三诊：2006年2月20日。经水将净，色淡，舌脉如上。当归3g  生白芍10g  川芎3g  茯苓10g  白术10g  泽泻10g  阿胶（烊冲）10g  仙鹤草30g  荆芥炭10g  海螵蛸30g，3剂。四诊：2006年2月23日。阴道出血净已2天，无不适，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，质地中等，活动度可，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：(1)子宫颈炎。(2)两侧附件炎。治法：调气清湿热。方剂：四逆散加味。柴胡10g  枳壳10g  白芍10g  败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢15g  乌梅12g  白芷10g  僵蚕10g  生甘草6g，7剂。5．妊娠腹痛初诊：2003年9月25日。沈某，26岁，停经52天，尿妊娠试验阳性，左下腹胀痛一月余，无阴道出血，恶心明显。B超检查：宫内妊娠囊2.9cm×1.3cm，并见原始胎心管搏动。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：和血健脾，益肾安胎。方剂：当归芍药散合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。当归5g  川芎4g  白芍15g  白术10g  茯苓10g  泽泻10g  菟丝子12g  桑寄生15g  杜仲12g  续断12g  砂仁（冲）4g  苏梗10g  葱白4条，4剂。二诊：2003年10月28日。偶有两侧少腹疼痛，腰酸，带下。舌脉如上。中药守上方去苏梗、葱白，加淮山药15g，5剂而愈。6．妊娠腹痛初诊：2005年6月1日。程某，25岁，停经39天，今检测血β-绒毛膜促性腺激素272.51mIu/ml,孕酮73.7mmoL/L，下腹隐痛时作已经一周，腰部酸痛，纳欠易饥，寐安，小便可，大便结。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治法：和气血，益肾安胎。方剂：当归芍药散合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。当归6g 白芍12g 川芎5g 白术12g 茯苓12g 泽泻10g 续断12g 杜仲12g 菟丝子12g 桑寄生15g 莲蓬10g 砂仁（调冲）5g，5剂。二诊：2005年6月7日。下腹痛除，胃脘不适，纳欠，易饥，大便溏，舌脉如上。治法：和气血，健脾和胃。方剂：当归芍药散合香砂六君子汤（《医方集解》）加减。当归6g 白芍12g 川芎5g 白术12g 茯苓12g 泽泻10g 党参12g 砂仁（冲）5g 木香6g 半夏10g 陈皮10g，5剂。7．产后腹痛参见“黄芪桂枝五物汤”条第3案。【方剂比较】当归散与当归芍药散的比较：方  剂药       物         组       成当归散当归白芍川芎白术黄芩当归芍药散当归白芍川芎白术茯苓泽泻两方药物组成相近，前方有黄芩，更适宜于有内热者，后者有苓、泽，更适宜于脾虚有湿者。【按语】魏念庭曰：“妊娠腹中痛，血气虚阻，主以当归芍药散，归芍以生血，芎藭以行血，茯苓、泽泻渗湿利便，白术固中补气，方与胶艾汤同义，以酒和代干姜，无非温经补气，使行阻滞之血也。血流通而痛不作，胎斯安矣。”实验证实，当归芍药散煎剂1×10－3g/ml（生药剂量）对正常离体大鼠子宫有松弛作用，并能明显对抗催产素所致的子宫收缩（《中医方剂现代研究》，谢鸣主编，学苑出版社997年出版）。全方以气血不和、脾虚有湿为用药依据，加酒则取其能引药入血。值得注意的是原方中药物的比率，归∶芍∶苓∶术∶泻∶芎＝3∶16∶4∶4∶8∶8（或作3），我则倾向于芎用3，与当归等量；白芍与归芎之比大于5倍以上，以其大剂量的白芍和小剂量的归、芎配伍，既可养血止痛，又可防归、芎动血。当然，根据临证，药物的比率可以变化。当归芍药散非但可以安胎，还因其具有和血健脾利湿之功，可以配合其他药物治疗痛经和闭经等症。案1为痛经，呈进行性加剧，并在子宫骶骨韧带触及泥沙样痛性结节。《灵枢·百病始生》中有“（邪）留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”的描述，正此之谓。根据临床表现和舌象，辨证为瘀热纽结阻滞。留则去之，故用当归芍药散加棱、术活血健脾渗湿，薏苡附子败酱散加蒲公英、红藤以清理湿热，其中淡附片以防用药过凉之弊。3年痛疾，终得以控制。案2为经量过少，经色紫，夹小血块，瘀血之征明显。经量过少一般并非疾病之本，而是疾病之标，究其根本，或为虚，或为实。治疗步骤亦当分为二，非经期治病之本，经期治病之标。该案通过妇科检查，有湿热内阻之征，故经前用四逆散加味调气清湿热，分清胶结之邪，经期则用当归芍药散合治疗瘀血内结而成“肝着”和“半产漏下”的旋覆花汤，以及益母草、丹参、桃仁、丹皮活血化瘀行经。由于病因明确，治疗步骤得当，故疗效卓然。案3为闭经，即《灵枢·邪气藏府病形》所谓的“不月”。闭经可分有证可辨与无证可辨两种，前者可以辨证论治，而后者无所苦痛，如果子宫内膜厚度已经达到7～8mm时，也可以首先运用活血调经的方剂治疗，当归芍药散就是其中比较平和的一张方剂。该案配以大腹皮、香附以行气，加以地鳖虫、丹参、泽兰、茺蔚子以活血，气行血运，经水自行。案4崩漏发生于人工流产之后，阴道少量出血并夹血块，检查时发现子宫内膜息肉，根据该病的前因后果，判定为胞宫受创，瘀血内结所致。本着《灵枢·小针解》“宛陈则除之者，去血脉”之旨，用当归芍药散以顺其流，用阿胶、仙鹤草、贯众炭、茜草炭、侧柏以塞其流。一疏一塞，厥疾即愈。案5、案6均为妊娠腹痛，案5下腹胀痛，偏于气阻，故在当归芍药散合寿胎丸的基础上加砂仁、苏梗、葱白以调气安胎；案6气阻不明显，故仅加莲蓬和砂仁安胎。葱白味辛，性温，通阳散寒，调气安胎，功效独擅，是我喜用的安胎药物，此得益于唐人。如《经效产宝》“治胎动不安，好银煮取水，右着葱作羹，食之佳”便是。此外，旋覆花汤中的葱其用意已经变异，在于运经气之滞以助行血，犹王清任通窍活血汤之用老葱，其用量宜大。