2020 ECCO立场声明划重点：组织学缓解才是溃疡性结肠炎治疗的终极奥义！
随着对于溃疡性结肠炎（UC）的不断深入研究，UC的治疗目标已从症状缓解逐渐演变为黏膜愈合，主要基于其对UC治疗结局的长期改善，如更少的激素需求、更少的疾病复发和住院、手术等1。然而，越来越多的证据显示，即使患者临床症状得到缓解甚至实现黏膜愈合（MH），肠道炎症或疾病进展却仍然存在1。那么，什么样的治疗目标才能真正改变UC远期病程，阻断疾病进展呢？
组织学缓解成为UC更高治疗目标
继2015 STRIDE共识后，2020 欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）立场声明再次对UC患者的治疗目标进行更新，明确提出将组织学缓解作为UC的治疗目标2。
而关于组织学缓解的定义有很多种：
◎ 2020 ECCO立场声明对组织学缓解的定义：最严格的定义为黏膜组织完全恢复正常；最低要求应达到上皮内无嗜中性粒细胞、糜烂和溃疡；治疗后UC患者组织学缓解的定义为：黏膜组织学正常、无炎症存在；无中性粒细胞/糜烂/溃疡；上皮内无中性粒细胞/糜烂/溃疡；Robarts组织病理学指数≤3；Nancy指数=0；Geboes评分≤2.02。
◎ 国际炎症性肠病组织（IOIBD）组织学缓解定义：患者肠道黏膜无中性粒细胞（隐窝和固有层）存在；基底无浆细胞存在，理想情况下固有层浆细胞减少至正常；固有层嗜酸性粒细胞数量正常3。
黏膜愈合 vs. 组织学缓解的特点和联系
◎ 黏膜愈合：IOIBD 提出所有可见的肠黏膜段无脆性、糜烂和溃疡即为黏膜愈合，临床试验中定义为Mayo内镜评分0或1分4。黏膜愈合与更好的临床结果相关5，这可能是临床医生更为关注黏膜愈合的原因；
◎ 组织学缓解：与黏膜愈合相比，组织病理学更能反映炎症残留，特别是一些轻度疾病残留6。研究综述表明：固有层细胞与基底浆细胞增多或大量嗜酸性粒细胞的持续存在是UC复发的重大风险因素7。组织学缓解可能与UC更好的预后相关，例如较低的复发率及癌症风险5。
黏膜愈合达到后，可进一步达到组织学缓解。相关分析发现，在实现黏膜愈合的UC患者中，仍有16%~100%可在显微镜下观察到肠道炎症反应3，这些“暗存”的炎症反应仍对肠道造成损伤。对已实现内镜缓解的UC患者应用维得利珠单抗后发现，患者从0周的中度活动性糜烂性UC，到第52周实现完整的黏膜、固有层细胞浸润减少（见图1），超过50%的UC患者能够进一步达到组织学缓解8（见图2）。
图1 应用维多利珠单抗治疗后黏膜愈合UC患者结肠活检组织学变化
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第6周 |
第52周 |
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黏膜愈合 |
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图2 维得利珠单抗诱导内镜缓解的UC患者实现组织学缓解
组织学缓解作为UC高级治疗目标的优势
2020 ECCO立场声明指出：实现组织学缓解可降低不良预后的发生风险，改善长期治疗结局：
◎ 降低复发风险9：荟萃分析显示，与存在组织学疾病活动的UC患者相比，达到组织学缓解的患者未来疾病复发风险降低63%（RR=0.37,95%CI：0.24～0.56）；
◎ 降低手术/住院风险3：证据表明，当UC患者实现组织学缓解后，住院、结肠切除术的风险较低；
◎ 降低结直肠癌变风险3：UC患者发生结直肠癌的风险约是普通人群的2.4倍，且累积风险随着UC的病程延长、疾病加重而递增。
◎ 预测激素使用/住院情况10：尽管达到内镜缓解，但24%的患者仍有持续组织学炎症，组织学缓解可预测激素使用（P=0.02） 和住院情况 （P=0.02）；但黏膜愈合无预测作用（分别为P=0.65和P=0.74）。
利用UC组织学评分系统进行评估
如何进行组织学炎症或活动的评估呢？目前评分系统中应用最为广泛的是Geboes，但只有Robarts组织病理学指数（RHI）和Nancy指数（NI）的评分结果得到充分验证2。在对患者进行诊断时，最好选择已得到验证的评分系统，即RHI、NI2。若应用于临床试验，RHI、NI二者皆可，若应用于观察性研究或临床实践，最好避免复杂且耗时的RHI，选择NI2。
此外，无创检查——粪钙卫蛋白（FC）也可用于肠道炎症的检测，若FC水平升高，提示患者可能存在组织学炎症活动；若FC水平较低，提示组织学缓解可能性较高2。但目前FC的具体阈值还未得到充分验证。
小结
总之，UC是具有进展性、致残性、异质性的慢性肠道炎性疾病，这也决定其很难被治愈，只有通过不断改进治疗手段保证患者保持在缓解期。组织学缓解治疗目标的提出，能够帮助患者实现更优临床获益，同时也提示医生应着眼于更高级的治疗目标。
参考文献：
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4. 葛文松. 炎症性肠病治疗目标的演变. 中华消化病与影像杂志(电子版). 2019.9(5):199-202.
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6. R.V. Bryant et al. Systematic review: Histological remission in inflammatory bowel disease. Is'complete’remission the new treatment paradigm? An IOIBD initiative. Journal of Crohn's and Colitis (2014) 8, 1582–1597.
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9. Bruce E. Sands et al. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2019;381:1215-26.
10. Hyuk Yoon et al. Incremental Benefit of Achieving Endoscopic and Histologic Remission in Patients with Ulcerative Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology (2020), doi:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.043.
11. Robert V Bryant et al. Beyond endoscopic mucosal healing in UC: histological remission better predicts corticosteroid use and hospitalisation over 6 years of follow-up. Gut 2015;0:1–7. doi:10.1136/gutjnl-2015-309598.
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