『名医经验』范新发治疗胸痹心痛经验点滴
范新发主任医师是河北省首届名中医,第一、三、四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、科研、教学工作近40年。在治疗胸痹心痛过程中积累了大量临床经验,笔者有幸跟随范老师学习,现总结如下。
1从气、血、痰、湿、郁、热论治
胸痹心痛是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪所引起的以痰浊、瘀血、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。包括中医古籍中的胸痛、心痛、真心痛、厥心痛等病名,与现代西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病中心绞痛、心肌梗死、心神经官能症、胸膜炎、肋间神经痛相对应。胸痹以部位和病机命名,“痹”是闭塞不通的意思,不通则痛,心痛是以症状命名,以胸中痛为主症,其痛有定处,多在胸膺两乳间,即膻中周围,亦可涉及肩背与两臂内侧等处。不通则痛,血脉需以温煦以运行,若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳而形成胸痹心痛。通常认为导致胸阳被郁的原因有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。
范主任认为胸痹心痛为本虚标实证,在正气亏虚基础上有胸阳被郁,导致原因除气滞、血瘀、痰阻、寒凝,还有湿热浊毒之邪和气郁。我们现在生活水平提高,现代人多食膏梁厚味,“膏粱厚味,足生大疔”,易生湿热浊毒之邪,湿热浊毒之邪上郁于胸阳,而致胸痹心痛;目前生活节奏加快,社会关系复杂,工作、社会、家庭压力增加,情志受扰,易生有气郁之邪,以上原因常合而为病。
故范主任认为治疗胸痹心痛,通常应通阳宽胸,行气止痛,消痰散结,药以栝楼、薤白、黄连、半夏、桂枝、丹参、檀香、砂仁、枳实、厚朴为主药加减化裁。此十味药,乃小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮之合方,共同应用,以通阳散结,活血理气止痛,清热。因现代患者多夹有湿热浊毒之邪及气郁,在此基础上可加用化湿解毒开郁之法。
2重视剂量变化及加减化裁
范主任重视其中药物剂量的变化及加减化裁,其中瓜蒌有润肠通便作用,用量5~30 g不等,若患者热相重,大便秘结者可重用至30 g,普通者用10~20 g,便软者可用5 g,脾虚泄泻者可不用;桂枝性温,通常用10 g,热相明显者可用5 g,热重者可不用;丹参可视其瘀血轻重用10~30 g。失眠加酸枣仁30 g、柏子仁10 g、夜交藤20 g;心烦重加栀子10 g、淡豆豉10 g;头晕者加天麻10 g、钩藤10 g、蔓荆子10 g、藁本10 g;胸痛重者加茜草20 g、元胡10 g;气虚者加黄芪10 g、太子参10 g.加有湿热浊毒之邪的加当归10 g、玄参10 g、银花10 g;郁证重,情绪不畅者加柴胡10 g、黄芩10 g、薄荷10 g、当归10 g。
3重视饮食宜忌
范主任在开具中药的同时还告诫病人宜清淡饮食,不宜过食肥甘厚味,戒烟酒,低盐饮食,多吃水果蔬菜及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食勿过饱,忌辛辣油腻甘甜之品,不饮浓茶、咖啡、饮料。生活起居应适寒温,《诸病源候论》“风凉邪气乘于心也”,居处条件应温暖、安静、通风。病情发作期应卧床休息,缓解期应适度活动,有条件的可练太极拳、五禽戏,否则也应坚持力所能及的活动,做到动中有静。保持情志舒畅,忌大怒、大喜、大悲。
4病案析评
患者,男,50岁,2012年9月8日初诊。发作性胸闷,心悸1年,加重半月来诊。患者体胖,平素应酬多,工作繁忙。症见:胸闷,胸痛,活动及安静时均可发作,伴有肢体沉重,乏力,少寐,便软,每日2—3次,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。既往有高血压病史。心电图:窦性心律,V1一v6 T波低平。血脂:总胆固醇:6.1 mmol/L。中医诊断:胸痹心痛痰瘀湿热互结,闭阻胸阳,郁热扰心。患者素食肥甘厚味,易生痰生湿生热,工作压力大,体力活动少,易气行不畅生郁,气滞血瘀,痰瘀交阻,阻于胸阳,胸阳不振、心脉痹阻而致胸闷、胸痛;痰湿困脾,脾运失职,故肢体困重,乏力,便软;患者工作压力大,易生郁,郁久化热扰心,故少寐,舌质暗,苔白腻,脉弦滑均为痰瘀互阻,闭阻胸阳,郁热扰心之象。治宜理气活血,化瘀除痰,宽胸通阳,清热。处方:瓜蒌5 g、薤白10 g、黄连10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、丹参20 g、檀香6 g、砂仁6 g、厚朴10 g、枳实10 g、降香8 g、茜草20 g、三七粉冲服5 g、陈皮10 g、茯苓30 g、葶苈子15 g、玄参10 g、银花10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、薄荷10 g、当归10 g,水煎服,每天一剂,早晚两次分服。七剂后复诊,症状好转,效不更方,继服七剂,安静时无胸闷发作,活动可诱发,上方加黄精10 g、党参15 g,去玄参、银花,加减继服40余剂,诸症消失。
按语患者胸闷、胸痛属中医“胸痹心痛”范畴,患者素食肥甘厚味,易生痰湿热,工作压力大,体力活动少,气行不畅.气滞血瘀,痰瘀湿热互结,闭阻胸阳,郁热扰心,治疗理气活血化痰,宽胸通阳,清热除湿。方用瓜蒌清热化痰,宽胸理气散结,清胸中之痰浊;薤白苦降辛散,温中通阳,行气散结,活血止痛;二药伍用,一散一收,一通一降,通阳行气散结之痛。黄连泄热降火,栝蒌与黄连配伍清热涤痰,既可防痰瘀日久化热,又可佐制半夏、薤白之辛温;桂枝通脉散结以宣通心胸之阳;清夏、茯苓除痰湿;丹参、茜草、三七粉活血凉血养血,通脉止痛;砂仁、厚朴、降香辛散温通,芳香理气,行气除满止痛;玄参、银花解毒泄浊;葶苈子利湿化痰;柴胡、黄芩、薄荷、当归疏肝解郁。14剂后症状好转,无安静时发作,劳累诱发,虚象显现,加用黄精以安五脏,党参健脾益气。“胸痹心痛”为本虚标实证,治疗开始以泄实为主,开始即补,易使邪气益盛,待其邪去七八,再辅以扶正之法,以使正盛邪去。
5结语
“师日:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”《金匮要略》所言之胸痹心痛,多责之胸阳不足、阴寒阻滞,喻嘉言日“胸中如太空,其阳气所过,如离照当空,旷然无处,设地气一上,窒塞有加”血脉需以温煦以运行,若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳而形成胸痹心痛。导致胸痹心痛的原因除有气滞、血瘀、痰阻、寒凝,还有湿热浊毒之邪及气郁,且常合而致病,故应去除病因,扶助正气,使胸中恢复“离照当空,旷然无处”之状。在临床中除遵循经典,运用宽胸通阳之瓜蒌薤白剂,随着时代的变迁,目前临床患者常多种病因合而为病,症候表现寒热错杂,在“通阳宽胸,行气止痛,消痰散结”基础上应用“化湿解毒开郁”之法,在胸痹心痛的治疗中有重要的临床意义。在“胸痹心痛”的治疗中,虽为本虚,治疗开始仍以驱除邪实为主,“有病则病当之”,邪实减轻后,加以固本之法。
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