伤寒论学习：43条-46条
伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：林佳明老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、李仁昌、陈小芳、周志阳及诸位同仁（不一一列举）
时间：2017年06月13日20:00-21:00
地点：中医临证经方群
钦州林利城:各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入的理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今天晚上再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
钦州林利城:我们逐条讨论，先讨论43条，请大家踊跃发表自己的见解
下面请大家讨论第43条： 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）
钦州林利城:太阳病，应当发汗。误用下法，则表证不解，且容易造成变证
陈小芳:老师们晚上好！我对43条的理解是43条，太阳病下之后喘的厉害，说明里气大虚，现微微气喘，说明里气上逆，邪气仍未传里，病仍在表，可还有脉浮的表现，继续予桂枝汤发散表邪。因里气逆，予厚朴、杏仁平喘为用。厚朴有下气除满的作用，《本经》中：味苦，温，主治中风，伤寒。而杏仁更是平喘的要药，主治咳逆上气，麻黄汤、定喘汤都有用到。
刘敏:对43条理解：此为太阳病下后（误治）表不解兼喘的证治。下后，表证仍在，兼喘，为误下伤肺，肺气上逆所致。（胡希恕认为喘为气上冲的一种表。参考条文"太阳病，下之后，其气上冲者，可予桂枝汤，如前法"，日本经方大家大塚治节认为微喘既不是腹满所致，亦非心下水气所致，是误下具有表证之邪，致使气机上逆，迫于胸而发为喘。）故应解表平喘。予桂枝汤解表，加用厚朴、杏子降气平喘。
林佳明:太阳病下后表不解，肺气上逆，涉及的是误治伤正的问题，太阳病很少喘的，微喘说明下药伤及肺气
林佳明:肺气失于宣降所以发生了喘促，只是不严重，表存在
林佳明:@刘敏 是的
林利城:表未解故也，说明表邪仍在，故仍当解表
林利城:误下后必定会损伤正气，不适合用麻黄汤峻汗，所以要用桂枝汤缓汗
林利城:微喘者，是误下后，邪气入肺，肺失宣降，肺气上逆而喘。误下后必定会损伤正气，不适合用麻黄汤峻汗，所以要用桂枝汤缓汗，加入厚朴、杏子降肺平喘。
周志阳:
大家好我对43条的理解是：太阳病，只要外证还在，即使大便不利，也不可以先下，而应该先解表，表解才能泻下攻里。这就是所谓的汗宜早，下宜迟。如果表证仍然存在而误用了下法，那么就容易伤里气，使表邪乘虚内陷。误下之后，只见到微喘，说明在表的邪气已经稍稍入里，影响肺气不利而上逆。由于矛盾的主要方面还在于表，即表未解，因此治疗上仍以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁降气平喘。由于下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。临床上凡是风寒外感兼有轻喘，脉浮有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤有很好的效果。前面第18条，喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳，讲的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而是治中风兼以照顾宿疾，是急则治标之法，因此曰佳。这一条为新感表邪不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在发散表邪兼以宣降肺气，表里兼顾则诸证尽愈，因此不说佳，而说主之。
林佳明:@钦州–林利城 嗯，是的，桂枝汤调营卫，解肌祛风，厚朴苦温，下气消痰，杏仁苦温降逆平喘。
梁天:我对43条的理解
太阳病，误下，则里虚，虚与正气相抗，故气则上冲，所以出现了微喘。表未解与气上冲，所以我们用的还是以桂枝汤为主，有喘，还是要加以厚朴、杏仁降气定喘。
林佳明:@钦州—周志阳 真好，能够结合前面条文理解，两个jia，大有意思
林佳明:佳：凡是治喘，无论是太阳伤寒及太阳中风，只要具备了‘家’的因素，最合适也就是最佳的方药就是桂枝汤加一点降气平喘药，从中体现了仲师固护正气的治疗思想。
林佳明:风家，喘家，都是此意
刘敏:另"喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳"，平素有喘之人，感受外感之邪后，喘甚，加厚朴杏子。所以即使存在腹满、便秘等当下之证，如果有恶寒、发热、头痛等表证，亦先用桂枝汤散表邪，后泻下。
林佳明:这类家，反复咳喘，慢阻肺，肺心病，在有表证的时候
林佳明:大家要注意固护正气
钦州林利城:有时候在临床上碰见感冒后咳嗽的病人，在选择止咳药上有点难选择
钦州-高一萍:误用下法，正气受挫，然气血仍有向上向外之机，喘是气上冲的另一种表现形式。
陈小芳:素体本虚而邪又实
陈小芳:确实好难把握
钦州林利城:根据伤寒论这个条文，可以选择厚朴、杏仁，但有时候效果也不加，可能还是要辩证才行
林佳明:@钦州–林利城 咳喘根本不是止咳的问题，我觉得是气机的问题
钦州林利城:那就是说还是重在恢复肺气的宣降了
上海-肖春宏:对！是气机，肺失肃降，喘。
林佳明:@钦州–林利城 是的，
陈朝经:这种喘，不是真的有声音的喘。
林佳明:另外，外感久咳，我的经验是抓住少阳容易治
钦州林利城:有时候后我简单的加入冬花、紫苑，效果也不见得好
林佳明:还有少阳夹湿，夹饮，夹淤，
周志阳:左升右降，龙虎回环。那这里是直接宣降肺气吗？还是通过脾胃中焦的气机运转来实现？
林佳明:还有比较常见的太少合病，少阳阳明合病，
林佳明:以少阳为枢
上海-肖春宏:@钦州—周志阳 问的好，有探索精神！
钦州林利城:气机的问题，局部与整体的问题
林佳明:@钦州—周志阳 看具体的情况吧，可次第，可同治，两个都是调的气机，只不过中是根本
林佳明:我的理解
林佳明:中，是大气机
陈朝经:@钦州—周志阳 两者兼有
山东施露:病人同时有腹泻的也应认为下。
周志阳:@钦州-林佳明 那是不是可以说以中焦为主，肝肺为辅还是怎么说呢
钦州林利城:肺气与一身之气的问题，当然调一身之气是上策。
林佳明:是的
上海-肖春宏:如便秘，大肠不降，全降不下来。如胆胃不降，喘平不了。
周志阳:明白了
钦州林利城:这个条文，大家还有别的看法吗？
陈朝经:@上海—肖春宏 赞同
钦州林利城:那我们讨论下一个条文：
林佳明:嗯，治疗过一个病人，咳喘，不大便，于润下，咳喘就平，
林佳明:这就是说的气机问题
钦州林利城:太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。（44）
钦州林利城:这一条和43条条文意思相同，太阳病未解，当用汗法解表，不可下，误下后会有变证、坏证。若下后，表证仍在，正气受损，不耐麻黄汤，只可以用桂枝汤解肌和营。
林佳明:本条说的是表里同病的的一般性治则是先表后里
刘敏:对44条理解：太阳阳明合病，即表里同病。有里证，应用下法，但外证未解，故不可下（医反下之，利遂不止），下则伤里气，病情加重，应先解表后再治里，故用桂枝汤。另不可用峻汗之麻黄汤，恐伤津，增胃燥。汪昂曾说：仲景书中，凡有里证者，即示以表未解三字。与此同时，出现"外证未解"的场合，也是暗示着里证的存在。用桂枝汤消散外证之后，如果仍有应当攻下的里证，再行泄下即可，所以不言"主之"，言"宜"。
周志阳:44条太阳病，桂枝汤证还存在，所以叫“外证未解”。凡是有这种情况，外证未解的情况，就不可用泻下药。“下之为逆”，如果用泻下药，这就是治疗的逆治，这是错误的。那治疗外证就宜桂枝汤，外证就指桂枝汤证说的。
林佳明:从不可下也，应该有阳明里证，属于表里同病，治疗先表后里
陈小芳:我觉得44、45条合起来看44、45条，提示有是病，用是药。“但见一分表证，仍需解表”的道理。若误下则伤里，可发喘咳、下利、甚至神厥等。
林佳明:@刘敏
林佳明:@钦州—陈小芳 简单明了
林佳明:太阳病在先，阳明病在后，治法遵守，先病为本，后病为表原则。
梁天:我对44条的理解，我在第42条里阐述了“外证”与“表证”的区别，表，意在指体表，体表腠理不疏，汗不出，则以麻黄汤汗解，所以麻黄汤的表常说表证。我们知道，桂枝本为解肌，肌表，较体表深入，意指体外，所以桂枝汤证他常叫外证。所以这里指的外证就是桂枝证，不可误下之，下之则里虚，会出现气上冲等一系列症状。
林佳明:这条也是比较容易理解的，与后面一条也是反复强调的一个意思
钦州林利城:那我们讨论下一个条文：
陈小芳:哦哦先病为表后病为里，受教了
钦州林利城:太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）
钦州林利城:太阳病，当用汗法，但先发汗而不解，可能汗法不当，比如应该用麻黄汤而用了桂枝汤，或者是兼有它经的病，比如太阳阳明合病，用了汗法而不解，就根据阳明症状用了下法，有表里同病的话，也应该先解表或者是表里双解，下之后，脉仍浮，说明表证未解，故当解表，但下之后，正气已伤，不宜用麻黄汤，应当用桂枝汤。本条讲从脉辨测表证的有无。脉仍浮，说明表证未解。
林佳明:这条也是说的表里治则，太阳病先发汗，在原则上没有错误
周志阳:45条当与44条一起看，都是指外证仍在的情况。 “太阳病，先发汗”，应该先发汗，就是用麻黄汤发汗，这个病没好，这不是用错方，而且表证还在，没有好完。“而复下之”，发汗不好，再泻下。此时脉是浮的，这就表明治法不对，外不解，应该用桂枝汤，病本在外，却用泻下药治里，因此脉浮者不愈。失治误治后，脉还浮，所以这个病仍然在外。那么在外，“当须解外”就好了，用桂枝汤小发其汗而解。
林佳明:假如发汗而表证不解，那就是汗法具体运用存在问题
刘敏:对45条理解：仍是有表证当先用汗法，对病情辩证不准确，汗法后表证未解故用下法，但仍有脉浮，说明其仍为表证。所以应继续解表，予桂枝汤。
林佳明:又下法，容易损伤正气，或者邪气内陷，脉是浮的，表证依然存在，依要解表。
梁天:我对44条的理解：太阳病，本以汗解，这里先用汗法而未解，或者说不明显，就用了下法，这是错误的做法，因为与疾病相关的不单单是疾病的传变、病位的深浅、还有正气的强弱，汗解是正确的，现误下之，会造成里虚，脉浮则表示在外有表证，故知不愈也。
所以我们要不断充实自己的知识，遇到疾病时做到心中有数，知犯何逆，随症治之。
林佳明:这也提示了反复鉴定表证的意义
林佳明:慢病，久病，一样有表证
林佳明:@钦州–林利城 像我们科的疾病，面瘫，中风，头晕是不是有表证呢？
林佳明:大家可以思考下
钦州林利城:是啊
上海—肖春宏:发汗不出，可以补津液，以增汗源。
林佳明:除了我们常见的太阳中风，伤寒，
陈朝经:@钦州-林佳明 风为百病之长。
林佳明:病位在表，是不是表证呢？
林佳明:在肌肤呢？
林佳明:这样，我们是不是更清楚的认识了何为表呢
钦州高一萍:@上海—肖春宏 ，发汗后也需要补“津液”
钦州林利城:像中风的经典方子小续命汤就有麻黄汤
上海—肖春宏:@钦州高一萍 对！
林佳明:@钦州–林利城
刘敏:《金匮要略·中风历节病脉证并治》附录《古今录验》：“续命汤：治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”
林佳明:这样，我们心中明白了两个表证的真正含义
刘敏:病位在表
钦州林利城:43至45条条文是见太阳病误下之后表仍未解的治疗
林佳明:麻黄，桂枝，麻黄连翘赤小豆等表证方剂就真正理解扩大运用了
钦州林利城:是的
林佳明:好的，进入下一条吧
钦州林利城:太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）
钦州林利城:本条重点讨论伤寒致衄的特殊现象及机理。太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，当用麻黄汤，太阳伤寒八九日不解，说明阳邪郁遏日久，此时即使用麻黄汤发汗，由于邪气顽固难除，故只能使表邪得以“微除”。麻黄辛温发散，和阳郁之热剧烈交争，两热相斗，表面上热势更胜，于是热扰心神而发烦，阳气冲逆而目瞑。如果热势进一步加重，则会迫血妄行，溢而为衄，往往伴随鼻衄，阳郁之邪，得以外泄，表病亦可得解，故原文称“衄乃解”。
林佳明:这条主要论述太阳伤寒证，虽然多日不解，但只要是脉浮紧无汗发热身疼痛等脉证存在
陈小芳:我对46条的理解是，46条，脉浮紧、无汗、发热、身痛为太阳伤寒的典型症候，有表解表，仍需发汗，服药后上症稍缓解，出现心烦目眩，甚至鼻衄、皮肤紫癜等。表郁于里，邪实不得发，而为烦而为眩，今衄而解，说明里热未盛，寒邪仍在，重发汗令邪出故解。
林佳明:属于太阳伤寒，还是要用麻黄汤以发其汗。
周志阳:46条上证均为太阳伤寒的症状，它的特点就是能量无法通过穴位发散出去，所以能量会大量地停滞在太阳经，经过了8、9天的时间表证仍在，说明这8、9天能量一直大量地停滞在太阳经而不能发散出去，所以就会在太阳经形成病理性的热，但热毕竟还是在体表，所以治疗原则仍然是将邪气通过体表、即汗液排出去，所以讲“当发其汗”。
林佳明:寒邪闭表过重，服用麻黄汤使表邪得到微除，而麻黄汤的辛温助热反而导致心烦，目瞑，甚至是鼻衄
周志阳:服了发汗的药，那寒邪随汗液排出体外了，但病理性热因为停滞时间较长，停滞的量也较大，所以没能在发汗的过程中彻底地排出去，所以讲“微除”，也就是只有有一少部分病理性热被排出体外了，而大量的病理性热仍停滞在体表了，那人当然会发烦了，而且当人闭眼睛的时候卫气是往阴跷脉输送进而在三阴经流转而不走太阳经，这样一来能使在太阳经流转的能量减少，可以减少热量，减轻发烦的程度；如果病理性热进一步加强的话光通过汗液是无法将病理性热排出去的，所以机体就启动了另外一种途径，那就是出血，使病理性热通过血液排出体外了。因为热是在体表，所以理论上应该通过发汗的途径排出去，但是现在无法发出，而血汗同源，所以就采用流鼻血。“阳气重”意思是体表的热比较重了，所以才要通过排血来排出病理性热了。
林佳明:@钦州—周志阳
钦州高一萍:@钦州–林利城 ，是的。阳气重 即是阳气郁闭更重
周志阳:我认为主要在于血汗同源，所以无论汗解还是血解都当是发汗
林佳明:阳邪郁闭过重，阳热破血妄行。
刘敏:对46条理解：伤寒表实证，用汗法，服药后症状一时感觉轻快，但随后出现"发烦目瞑"（烦躁不安而闭眼），"剧则必衄"，胡希恕引用古人言：若药不瞑眩，厥疾弗疗。所以说有这些症状，说明这个病就要好了，不必过于担心。（瞑眩为药效引起的一时变动，疾病的毒邪反而因此被快速排除。）出现这种情况，考虑为患者"阳气较重"。大塚敬节理解此为表之邪气。出现瞑眩现象为表邪郁积深重所致。所以出现这些症状表明麻黄汤药效显现，从而引起发烦、目瞑、衄血。
林佳明:汗血同源，又叫红汗，鼻出血后邪热随着鼻血外泄，所以说衄乃解
周志阳:因为阳热不旺所以表现为汗出，若阳热旺盛，则伤血络，发为血汗
林佳明:@刘敏 另外的一个思路理解
林佳明:太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（46）
钦州林利城:不同的思路在此碰撞
林佳明:我觉得这条也是用了倒装的写法
台州张晨雨:太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43），
这一条，为何下之，因太阳受邪，肺失肃降，大肠传送无边，便难下腹胀，所以下之，虎略了表证误下，误下气弱则微喘，重回解表，回误下里虚不能用麻黄汤全辛温解表，宜桂枝汤解表顾里，厚朴杏子降肺平喘，44条，大同小异，少个喘所以就桂枝汤就行。从这两条来看有表证，无里实重者，不宜下，下之则喘，则逆。
钦州林利城:@钦州-林佳明 有道理!
钦州林利城:有些现象我们认识了它的机理了，就不会误解，比如此条文的“衄”
上海—肖春宏:@钦州-林佳明 鼻出血后邪热随着鼻血外泄，所以说衄乃解
钦州林利城::是的，是邪气外出的表现。
上海—肖春宏:等同于放血疗法
钦州林利城:有道理！
合浦陈予之:我对于18条和43条，虽然条文相似和方药也一样，但是细究起来，却是不尽一致，18条是喘家新感，43条是表邪下后，前者的喘是宿疾，后者的喘，是表邪下后，邪随入里，人体的机能对病理作出驱邪的喘，所以是微喘，43条和44条连着就是说明这个道理的，43条解表为主，18条以定喘为主，43条虽不用厚朴杏仁，但从表解亦可，为什么，43条和44条联系起来就可以窥见，但是18必须加，而且是强调加厚朴杏仁才‘佳’，所以这就为什么前后两条一样的方言，仲景会以不同方式记录，这也反映了伤寒论奇妙之处。 46条，和大家了解大致一样，不过这个可以和三黄泻心汤对比，这个可以更好的理解两个方子。
台州张晨雨:一个是喘家新感，一个是下后微喘，喘家遇新感喘更作重，重轻不一，用药酌情而定
钦州林利城:大家还有别的见解吗？
林佳明:行，时间也到了，那我们今晚就交流到这里了
钦州林利城:好的，那我总结一下