临床医生怎样学病案编码?

病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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首先明确几个问题:
一、以现有的文件精神来看,没有人能强迫临床医生学编码。
二、临床医生学编码是很有意思的一件事情,并且简单易行,具体可参见公众号文章:临床医生为什么要学病案编码?
三、临床医生在学习编码之前,最好能够做到以下两点:

1

不参加编码培训

因为现在的编码培训面向的群体是编码员,临床医生参加这样的培训可能对编码仅有的一点兴趣会荡然无存。

2

不查工具书

这里并不是说学会查工具书有什么不好,而是笔者觉得还是要给编码员同事们留点面子。
在上一篇文章中,我们讲了ICD-10的基本特点以及26个首字母的记忆方法。今天,我们重点了解一下编码规则及其与临床诊断习惯的不同。

26个首字母的地位是不同的

我们知道,不同的首字母代表不同的疾病类型,比如首字母E代表内分泌疾病,首字母O代表妊娠分娩产褥期情况。那么问题来了,妊娠期合并了内分泌疾病用E还是用O呢?
这就要从首字母的优先顺序说起了。在ICD-10中,首字母的优先级如下所示:
1. 强烈优先:大肚子的O编码和小屁孩的P编码。作为一名已婚男人来说,这个很好理解,什么时候女人和孩子都是强烈优先的。
2. 一般优先:除外强烈优先、解剖系统和最后分类
3. 解剖系统:比如呼吸系统J、消化系统K等
4. 最后分类:R(症状体征)和Z(Zui后分类)
现在,我们可以回答上面的问题了,妊娠期合并了内分泌疾病首字母用O。比如,妊娠合并甲状腺功能亢进的编码为O99.216。
那么,是不是只要是并发于妊娠分娩产褥期的情况就要用O编码呢?我们先来看一下指导手册。
看起来确实是只要并发于妊娠分娩产褥期,就用O编码。但真的如此吗?我们再来看看原版的指导手册。
“Complicate”在这里并不能翻译为“并发于”,而是“使…复杂化”。所以,我们应该这样理解:当某种情况使妊娠状态变得复杂,或是妊娠加重了某种情况,或是某种情况成为患者向产科求医的理由时,选择用O编码。
举例:
1. 糖尿病患者妊娠,既往的糖尿病使妊娠情况变得复杂了,用O编码。
2. 孕妇手划破了,到外科求医,外伤和妊娠之间未发生相互影响,仍然用损伤S(Sun Shang)编码。

诊断是诊断,分类是分类

这一点必须要明确,因为现在的编码库条目越来越多,分得越来越细,很多条目看上去跟诊断越来越像了。
但是,我们永远不能忘记ICD的初心,那就是国际疾病分类(International Classification of Diseases)。
既然是分类,那么核心当然是分类轴(axis)。理解了分类轴,也就基本上学会了编码。
我们先来看个例子。
如图所示,I63脑梗死的分类,第4位数字的分类轴是责任血管。I63.0-I63.2,入脑前动脉;I63.3-I63.5,大脑动脉;I63.6,大脑静脉。
这样我们也就很容易理解I63.8,其他脑梗死中的“其他”是什么意思了。根据分类轴可以判断其他脑梗死指的是其他责任血管引起的脑梗死。同理,I63.9,未特指的脑梗死即未指明责任血管的脑梗死。
这也是编码原则和临床习惯的一个不同之处。临床医生在下诊断时,往往根据梗死部位诊断为“多发性脑梗死”、“大面积脑梗死”、“丘脑梗死”等,或者直接写个“急性脑梗死”。如果哪位医生下了个“入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死”的诊断,那我觉得他一定是偷看我的编码书了。
实际上,临床医生的诊断只要符合临床规范就没有问题,但在选择编码时可以尝试以分类轴做指导,例如按照如下思维流程。
1. 小动脉闭塞型又称腔隙性脑梗死。临床医师诊断腔隙性脑梗死,实际上已经指明了责任血管是脑穿通支动脉,病因是小动脉闭塞。
2. 病因不明:经全面检查未发现病因,辅助检查不完全或存在两种或多种病因,不能确诊。
同样地,关于肺炎的诊断,临床医生习惯诊断为“支气管肺炎”、“大叶性肺炎”、“社区获得性肺炎”等,或者直接给个“肺感染”。
而在ICD-10中,肺炎的分类轴是病因,即病原体。所以在编码时首先要明确是什么病原体导致的肺炎,思维流程如下。
最后,小伙伴们有没有注意到一个问题。
在以上例子中,XXX.9都是最后用来收纳病因不明的情况,也就是特异性最低的编码。
所以,为什么尽量不用.9编码?
应该回答,是因为.9表示诊断不明确,不能充分反映医生的劳动成果。
而不能回答,病案室不让用。
来源:老徐编码
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