中药颗粒剂 水丸治疗“三高”思路
患者，男，32岁，体检发现血糖、血脂、尿酸增高2年，随后控制饮食、服用阿托伐他汀及二甲双胍后血脂将至正常，患者未坚持运动，但血糖、尿酸仍高，空腹血糖常波动在5.0～7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在8.0mmol/L左右，患者无口渴、尿多表现，平时工作节奏紧张，偶有睡眠欠佳，怕热，多汗，体型肥胖，BMI 31.95，舌淡，边有齿痕，苔白稍腻。患者既往有乙肝携带病史，肝功能偶有转氨酶稍增高，间断服用复方甘草酸苷保肝治疗。治疗原则：健脾化湿清热；减轻胰岛素抵抗，降尿酸，降脂，保肝。治疗计划：本病需要长期调理，先予颗粒剂探其服药反应，若无特殊不适，则制成水丸长期调理。配合规律运动与作息。先予颗粒剂8付，处方如下：患者服药后无不适反应，故予中药浓缩水丸长期调理，处方如下：患者未坚持运动，只是强调自己每天走路约5千～1万步（和服药前一样），服药1个月后无不适反应，空腹血糖波动在5.5mmol/L左右，餐后血糖波动在7.0mmol/L左右，患者仍有怕热，故继予中药浓缩水丸长期调理，处方如下：患者服用上方后怕热改善，血糖控制基本正常，现继续服用上述药物中。1.此种患者在当今社会非常多见，现在太多的年轻人，体型肥胖，合并三高或四高（高血糖、高血脂、高尿酸，有的还合并高血压），有的也不来看病，直到有了相关症状，例如头昏、头痛，痛风性关节炎，才来看病。这类患者饮食不节，加餐，爱吃零食，对奶茶之类饮品尤其偏爱，夜宵很常见，他们基本不运动，只是走路，作息不规律，常熬夜。2.治疗原则还是首先是强调运动的重要性，研究表明，运动可减轻体重，促进胰岛素抵抗的改善，这是最简单的不花钱的有效方法；其次是作息规律，适当控制饮食。其实如果患者们能做到坚持运动、节制饮食和作息规律，有些根本不需要服药的。但人是有惰性的，很多患者坚持几天就放弃了，宁愿去吃二甲双胍、阿托伐他汀、苯溴马隆等降糖、降脂、降尿酸的药物。3.二甲双胍、阿托伐他汀、苯溴马隆确实能够降糖、降脂、降尿酸，但它们改变不了人体的整体环境（类似于体质），这个属于中医辨证治疗的强项。代谢综合征祖国医学没有专门系统的论述，但根据患者的临床表现，在“肥满”、“眩晕”、“胸痹”、“心悸”等部分有较为详细的论述。对于代谢综合征，胰岛素抵抗是关键机制，胰岛素抵抗也是2型糖尿病的关键病机，因此患者虽然无口渴、多食、多饮的症状，也可以按照消渴病来进行论治。《伤寒杂病论》：“……大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之” 。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。一般而言，代谢综合征患者以年轻人多见，偏实，偏热，偏阳；而老年人则偏虚，偏寒，偏阴；前者以白虎加人参汤为主加减，后者以肾气丸为主加减。4.该患者年轻，怕热，偏实，偏热，偏阳，因此使用白虎加人参汤加减治疗。同时仔细观察患者舌发现，患者有齿痕，苔白稍腻，提示也合并了脾虚夹湿，因此也加用了少量附片以及苍术、干姜、茯苓、山药，以温阳健脾化湿。5.先开颗粒剂的目的是探探患者的服药反应，不急于追求疗效，因为这个病短期内看不到疗效，需长期服药才行；此外颗粒剂偏贵，开的药味数太多，价钱也贵了。只要患者服用颗粒剂没什么不舒服，就可以做出水丸长期服用。水丸的治疗原则是顾全，兼顾患者的各种症状、异常检查结果、既往病史等，因此水丸的药味数相对偏多。但水丸的制作是将饮片打粉，浓缩，最后制成，总共需要一两副饮片的药量就可以了，因此虽然药味数多，但价钱不贵，即使使用了贵重药材，如人参、红曲、百令孢子粉、水蛭等。我初步计算了一下，颗粒剂的费用大概每付50～80元/天，而水丸的费用大概每天10～15元。此外即使患者经济条件可以，可以长期服用颗粒剂，但颗粒剂需要热水冲服，味道也苦，没有水丸口感好。水丸与颗粒剂同样便于携带，但水丸经济、不用煎药、服用方便，口感比颗粒剂好很多。因此这种前期用颗粒剂，后期服药水丸的模式还是可取的，患者的依从性比较好。6.在患的后续丸药处方中加了较大剂量的黄芪，是因为黄芪可以减轻胰岛素抵抗，中医辨证上该患者也有脾虚的因素，因此使用黄芪60g。还加了大量的黄连，90～120g，这在传统的中医辨证上似乎是不完全吻合的，但中药药理研究表明，大剂量的黄连可降血糖，减轻胰岛素抵抗，临床实践表明确实是这样，因此可以在辨证的中医处方中加入大剂量黄连，多次实践已证实疗效。需要说明的是，在颗粒剂中不宜大剂量使用黄连，因为味太苦，患者不易接受，有的还会吐，在水丸中是可以这样做的。苍术、玄参，葛根、丹参，生地黄、干姜属于中医降糖药对，可以根据加入辨证处方中协助降糖。鬼箭羽也有降糖作用，此外该药还有强心、升血压作用，糖尿病后期的心功能不全，站立时出现头晕症状的患者可以使用。方中使用女贞子、旱莲草、鸡骨草、败酱草是保肝的，患者既往有乙肝携带病史，因此需要兼顾患者的肝功能。方中使用了活血化瘀散结的水蛭、醋鳖甲、丹参是出于“未病先防”的思想，2型糖尿病随着病程的进展，部分患者会出现肝功能异常，这与糖尿病引起肝脏损害有关，主要的病理改变是肝硬化，因此治疗上需要活血化瘀，软件散结。患者肥胖，既往有血脂增高，使用生山楂、荷叶、昆布、红曲是针对此而设；玉米须、土茯苓、萆薢则是促进尿酸排泄的中药。综上所述，该方是在辨证用方——白虎加人参汤的基础上，根据患者夹杂了脾虚湿滞，加用了健脾化湿药，此外根据患者的胰岛素抵抗、血糖、肥胖、尿酸增高、既往乙肝携带史、肝功能增加了一些专药，制成水丸，长期服用，以调整患者整体。
