“量体裁衣”、“私人订制” ——个体化骨盆损伤微创手术的术前分析和术中术后印证

故乡 许巍 - 此时此刻 巡回演唱会

蔡鸿敏 | Miles Stone

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

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“量体裁衣”、“私人订制”

——个体化骨盆损伤微创手术的术前分析和术中术后印证

Yang XX，男，68岁

受伤时间：2021-03-26

受伤机制：水泥罐车倒车时将其挤压至立交桥柱

现病史：伤后急救至就近医院，评估病情，稳定生命体征，急诊手术（脐至耻骨联合纵切口，尿道会师术、膀胱破裂修补术、膀胱造瘘术，盆腔、腹腔积血引流术），术后病情稳定8天后转入我院。

合并症：高血压病

神经血管：功能健全

入院诊断：骨盆骨折（左侧Young-Burgess LC-I +LC-II：1.骶骨左翼压缩骨折、2.髂骨翼新月形骨折、3.左侧骶髂关节脱位、4.左侧耻骨上支骨折、5.左侧耻骨下支骨折）

影像检查：

损伤特征：

1.骨盆后环最主要的损伤病理特征有二：一是髂骨翼后份的骨折，使髂后上、下棘构成新月形骨折块（crescent fragment），骨折块小，移位轻微；二是骶骨侧翼的压缩骨折，骶1节段主要表现为骶骨翼斜坡的前半的较大骨折块的头端前内侧轻度移位，造成与骶1椎体头端前外侧皮质重叠，骶2、3节段则主要表现为压缩、碎裂而凌乱的骨折碎块，骶4节段及以远的骶骨侧翼折端分离的原因可能在于侧方挤压暴力（lateral compression）并非标准侧方施力，或者上位骶椎节段的不均匀压缩。

2.骨盆前环的最根本的损伤病理特征是耻骨上支骨折端小骨片的移位方式，具体表现为骨皮质的约90°翻转，也是侧方暴力作用的力证。

3.耻骨下支移位的骨折块的本身的骨质嵌压重叠，同样也是侧方暴力作用的证据。

4.结合病人的受伤机制（大型机动车挤压至竖直静止障碍物），我们可以做出切实的结论：病人骨盆损伤的原因就是侧方挤压暴力。

5.那为什么左半骨盆的移位却表现为外旋呢？开动脑筋思索后再往下看！

半骨盆外旋移位的原因：侧方挤压暴力作用结束后的弹性回缩力可以解释吗？NOOOOOOO!为什么？

思考后就能找出显而易见的道理：弹性运动的前提是，物体本身具有弹性且运动（位移）方向上不受外界限制，如压缩弹簧一端固定而另一端运动而产生弹力，或两端固定的琴弦的垂直两固定端点连线的震动产生乐音，病人的骨盆是被水泥罐车挤到桥柱上的，骨折后的挤压状态是静止的，病人被施救（暴力解除）后，骨盆的骨折端会一次性松散在一个特定的静止态，这和骨盆遭受一个方向暴力的冲击（crash injury）而没有任何固定障碍物在受冲击当时就对骨盆形成阻挡——如被机动车撞飞——的损伤机制大相径庭。

因此，有充分的理由可以判定，所有压缩骨折的移位状态都是在机动车挤压的过程中出现的，而所有的分离移位都是在病人被解救后软组织张（弹）力所导致的。

所以，左半骨盆的外旋移位就是因为臀肌和髋外旋肌的张力作用以及骨盆和下肢重力的自然趋势所导致的。

治疗方案：闭合复位外固定+内固定：1.髂嵴骨盆外固定，即可作为半骨盆外旋的复位手段，又可作为骨盆前环的最终固定方式，骨盆后环也可得到暂时的复位和稳定，为后续的2.经皮骶髂螺钉内固定奠定坚实而可靠的基础。

成功的关键：

您可能会疑惑，经骶骨侧翼压缩骨折和髂骨翼新月形骨折的骶髂关节脱位，单纯半骨盆内旋复位操作，能轻易实现吗？

我劝您别轻易地犯先入为主的机械主义错误。

我以往的病例贴多有一段关于“损伤特征”的详细描述，为何？因为，骨盆骨折的复杂性和个体差异性以及后续诊疗的个体化、精准化要求需要我们必须“量体裁衣”，为病人“私人订制”合理有效的诊疗计划，这些损伤特征就是治疗方案合理和成功的关键！

虽然都是“经骶骨侧翼压缩骨折和髂骨翼新月形骨折的骶髂关节脱位”，然而损伤病理特征却可能千差万别。此病例的新月形骨折几无移位说明有完整的软组织铰链和一定程度的内在稳定性，骶骨侧翼虽有骨折移位，但总体上压缩/分离移位程度轻，且部分骶椎节段的后皮质有相当程度的接触，提示骶髂间/后韧带的总体连续性好。那么，骶椎后皮质的接触部分就是我们内旋复位的旋转点，骶髂间/后韧带就是旋转纽带，这些因素会顺畅保证我们能得到骨盆环（特别是前环）复位的过程中不会出现后环的（头/尾/前/后）移位。

当然，上述内容都是我基于损伤病理的个体化特征所做的合理分析。如果术中能按照我所分析和计划的顺畅实施而不出现意料之外的情况，那么，足可印证我分析的合理性。

术中影像：

术后影像：

康复计划：麻醉恢复后可坐起活动，术后1周内可逐渐拄双拐保护，左半骨盆轻度负重（约15~20kg）下床活动，持续6~8周，之后复查，依据骨折愈合情况而拆除外架、增加负重，骨折愈合后完全复重。