【患者安全】从胸片伪影谈有效沟通 / 开普饭

The Consequences of Miscommunication Regarding a Possible Artifact

编译自：Kriti Gwal, MD. AHRQ Patient Safety Network， WebM&M: Case Studies，June 30, 2021 图片来自网络

【学习目标】

讨论在放射科工作中沟通错误的严重性，沟通不畅会导致医疗事故风险增加、警讯事件发生，以及诊断与治疗延迟。
探讨放射科医生与临床医生之间有效沟通的重要性。
阐明放射科医生与临床医生之间紧急沟通与“闭环”沟通的临床标准。
探明促进放射科医生、临床医生和患者之间进行有效沟通的具体方法，减少沟通相关错误的发生。

【案例分析】

一位52岁的男性患者，主诉间歇性左肩疼痛数年就诊骨科。骨科医生诊断为左肩袖损伤，随后对其行左肩手术治疗。术后恢复平稳。四个月后，按骨科医生医嘱行左肩常规x线随访检查。虽然放射科医生阅片称左肩正常，但也特别指出“…左肺门上部的软组织密度影有可能是伪影，建议胸部x光进一步评估检查。”当日，该份报告和x线平片送到骨科医生办公室。骨科医生独自阅片后，将同样的图像解释为“在AC关节和肩峰下减压时增加了肌腱套间距的轻微损失”。该医生没有向患者提及任何软组织密度影，没有参考放射科医生的报告，也没有安排任何随访检查。

首次随访x光检查后，该患者多次就诊于该骨科医生，但对左肺门上区的“软组织密度影”一点也没有提及，也没有安排相应随访。数月后，该患者的初级保健医师在常规保健访视中注意到了放射科医生的报告，随后要求对患者进行适当的检查。借助CT扫描并行针吸活检后，肺部肿块被诊断为IIB期肺腺癌，10个支气管旁淋巴结中有1个肿瘤转移。之后患者很快接受了手术切除和几个疗程的化疗。回顾x线平片，肿块已从最初3.5 cm直径生长至切除前的7.0 cm。

【评论】

在放射学中，沟通错误被认为是引起医院警讯事件最重要原因之一，警讯事件是导致患者受伤或死亡的事件，或需要立即开展调查和应对的事件。事实上，美国联合委员会（TJC）明确指出，自2013年至2014年，64%的警讯事件均由沟通错误引起，其中，沟通错误又导致81%的治疗延误（如本病例所示），造成患者死亡或永久性功能丧失。沟通错误可能在多种情况发生，患者从一个医生组转移到另一组医生组，其过渡期仍然是错误易于发生的薄弱环节。在由资深临床顾问医生会诊后，诊断任务通常转移到了放射科医生身上，而后随着出具的放射学报告再回到一线临床医生手中。因此，放射学报告便成为了沟通信息的重要手段。但不幸的是，如本例所示，放射学报告也可能带来沟通错误。

“ 我们现在面临的问题是沟通不畅 ”

根据定义，沟通意为传递或交换信息，因此沟通涉及到两人或彼此各方。在本案例中，沟通的双方主要是放射科医生和转诊临床医生。放射科医生负责阅片和写报告，临床医生负责获取和阅读报告。两方都有保存和出示放射学报告的法律责任。

在放射科，各式各样的沟通错误都有可能发生。未能将关键信息告知临床医生，也可能给临床医生传达了错误发现。在2016年，一家大型学术医疗中心的一项研究中发现，最常见的沟通问题是放射科医生缺乏足够的沟通，约占沟通相关错误的47%。虽然部分沟通错误对临床产生的影响很小或未产生影响，但仍有一些错误会引发警讯事件，造成严重后果。例如，放射科医生与临床医生之间缺乏充分沟通可能会造成恶性肿瘤或其他需要紧急干预（如手术）的疾病的诊断延迟。

在本案例中，放射科医生履行了基本职责，但沟通涵盖了传递信息和获取信息两个环节。临床医生有义务审视、考虑来自放射科医生的具体建议。近期，澳大利亚和新西兰开展的一项研究首次直接评估了骨科医生对待放射学报告的态度，研究显示，在200名接受调查的骨科医生中，大多数医生并未常规查看放射学报告。只有18.5%的受访者表示他们一直都要查阅放射学报告，而2%的受访者表示自己从不查阅。为了进一步保障患者安全，选择查阅x光片的非放射科临床医生应随时查阅放射科医生发送的最终报告。放射科医生和临床医生之间的任何分歧都应该讨论并清楚地记录在健康记录中。基于所受的正规教育与从医经验，放射科医生会对影像做出有条有理的解读。在本案例中，由于骨科医生未接受过胸部影像学读片训练，因此该名医生应该查阅放射科医生的报告，并据此采取行动。

提高安全和病人安全目标的方法

鉴于放射科医生与临床医生之间沟通的重要性，美国放射学会（ACR）成立了可操作性报告工作组（Actionable Reporting Work Group），该工作组对包含最佳做法的沟通方法进行了分类，为放射科医生提供参考。工作组对沟通时机作了如下总结：

几分钟之内进行沟通

对可能导致患者发病或死亡的影像学发现及时与临床医生进行沟通，以便临床医生据此信息立即采取措施。
根据美国放射学会指南，预示病人需要立即干预或紧急干预的临床发现包括：

异位妊娠
颅内出血
肺栓塞
主动脉瘤破裂
严重脊髓压迫
置管错误
张力性气胸
睾丸/卵巢扭转
不明原因的气腹
不稳定性脊柱骨折

几小时之内进行沟通

几小时内需就有临床意义的发现进行交流，此类发现：

可能不会立即影响患者的临床表现
可能需要特殊治疗

通过以下方式进行直接交流：
一份最终报告（也许足够），或
一份初步报告（通过安全传真发送），或
其他本地采用的沟通方法

几天内进行沟通

对不需要立即治疗的发现，也需要在几天之内进行沟通，包括：

经过一段时间后，最终具有重大意义的发现
偶然发现或意外发现
会导致漏诊风险增加的发现，比如那些可能与临床表现无直接关联的发现

除了强调沟通的及时性以外，这些指南还旨在确保沟通能使临床医生（或患者）比较容易地理解其结果。

虽然放射科报告是临床医生与放射科医生之间最常见的沟通方式，但在某些情况下，还需要使用其他沟通方式。如若诊断结果中包含紧急发现或重大发现，那么放射科医生应直接与临床医生团队联系，并在报告中记录下此次沟通过程。电话一直以来都是直接沟通的传统方式，但现在，新的数字通讯方式已经可以用于传达非重大结果或不太紧急的结果。

在这种情况下，参照现行最佳做法，放射科医生是否应该以电话形式通知临床医生还有待商榷。由于“左肺门上区软组织密度影”的异常情况被归结为是伪影所致，一些放射科医生认为以书面报告的形式描述这一发现并给出随访建议就已足够，这也是本案例中的做法。然而，本案例中的放射科医生还是被病人提起了民事诉讼，这表明，放射科医生每次建议进行随访或干预时，都最好另作沟通。

一般而言，当放射科医生在阅片中得到意外发现、偶然发现或可能改变患者治疗方式的发现时，我们都鼓励放射科医生完成与临床医生之间的闭环沟通。“闭环”沟通不仅包含结果传达，还要求信息接收方对结果作出口头或书面确认。如若放射科医生建议病人做重复检查或其他检查进行随访时，此类非诊断性检查就需要放射科医生与临床医生完成“闭环沟通”。

然而，放射科医生可能很难与临床医生直接沟通结果。例如，针对瑞典某所大学12名放射科医生展开的一项定性研究显示，沟通延迟是因临床医生联系信息缺失、联系信息有误，临床医生或其所在办公室不予回应所致。因此，改善放射科医生和转诊医生之间的沟通渠道便成为了提高患者安全的另一目标。最后，如果仍然无法联系上临床医生或初级保健医师，放射科医生还可以直接联系患者，告知结果，给出建议，这也不失为一个可行的选择。

需要系统层面的改变

我们应采取多种方法来解决如本案例所述的沟通问题。瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）演示了具有多重检查机制的系统是如何规避错误的，该模型可用于设计、执行多种沟通保障措施以提高患者安全。模型包含了多项系统核查清单，每一项清单都起着防御作用，防止错误危害系统。为了提高生产力和效率，减少沟通错误，简化和改善放射科医生、临床医生和患者之间沟通的方法应纳入系统级模型，以提高患者安全。

改善沟通的第一道关卡便是放射科医生的报告。放射科医生应提供一份准确、全面、简洁明了的报告，必要时给出最恰当的随访评估或影像学检查建议。最终报告应送达临床医生，但是为了稳妥起见，如果另有初级保健医师，报告还应发送给初级保健医师。患者的初级保健医师应该查看放射科医生的报告，要求患者进行必要的随访检查。

由于与临床医生联系有时会很麻烦，放射科医生助理就成为了有效沟通放射结果的重要保障。读片室助理协助放射科医生，帮助放射科医生联系临床医生，减少干扰，节约沟通时间。更时兴的电子方法也能保障系统层面的有效沟通。例如，如果放射科医生给出了随访检查的建议，他们可以使用电子健康记录作自动标记，联系临床医生和/或初级保健医师。虽然这种保障措施只是一种单向的沟通方式，但两方的助手都可以完成闭环沟通。放射科医生还可以利用安全短信平台来交流非紧急的发现和建议，并确认对方医生收到相应信息。第三种方法是将放射科医生的建议录入图像存档及通信系统(PACS)，同时录入短语或符号组合以便搜索。录入后，管理人员将验证放射科医生给出的检查建议是否得到落实，确保沟通过程中没有系统纰漏。如果患者尚未做检查，那么管理人员或放射科医生就会联系临床医生，完成闭环沟通。

直接将向患者发布报告也应该能降低出现沟通错误的风险。随着医疗保健领域中病患授权变得越来越重要，这种做法为病人提供了另一重保护，确保有效沟通，规避错误。事实上，通过患者门户向患者直接发布报告现已成为常规做法，可能会促使患者与临床医生，患者与放射科医生之间加强沟通。