指南共识 l 2021ADA诊疗标准-血糖目标（06）**
CK注：2021版ADA糖尿病诊治标准于2020年年末发布，总体延续了2019版本以来的架构，在内容上较2020版有较多更新，也体现出糖尿病领域的飞速进展。CK经典文献翻译组在2019-2020版标准的中文译文基础上，启动2021版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译；关于前两个版本的中文内容可参考：
2021版标准已有内容：
ADA糖尿病诊治标准2021
第六部分 l 血糖目标
Glycemic Targets
翻译：张慧/陈康
CK经典文献翻译组
张慧 简介
副主任医师 河南理工大学第一附属医院（焦作市第二人民医院）内分泌科
研究方向：糖尿病、甲状腺疾病、矮小、性早熟及性发育异常疾病、女性生殖内分泌疾病、骨代谢疾病
学会兼职：焦作市糖尿病专业委员会秘书、焦作市内分泌专业委员会委员、河南省微循环学会青年委员
承担河南理工大学校内基金一项、河南省科技攻关项目一项，国内外杂志发表论文10余篇。
摘要
美国糖尿病协会(ADA)“糖尿病诊疗（Medical Care）标准”包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的组成部分、一般治疗目标和指南以及评估护理质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会（https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC）更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。 关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级系统，请参阅诊治标准导论（Standards of Care Introduction）(https://doi.org/10.2337/dc21-SINT)。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC。
一、评估血糖控制
评估血糖控制情况主要通过检测A1C、持续血糖监测（CGM）和自我血糖监测（SMBG）进行评估。A1C是目前为止临床试验中用于证明可以改善血糖控制的一个有益指标。患者SMBG可用于自我管理和药物调整，特别是在注射胰岛素的患者中。CGM在对于评价1型糖尿病患者治疗的有效性和安全性方面发挥着重要作用，包括低血糖的预防，以及在特定的2型糖尿病患者中，如接受胰岛素强化治疗和容易发生低血糖治疗方案的患者。
血糖评估
推荐
A1C反映了大约3个月的平均血水平糖。对于NGSP认证的分析方法（www.ngsp.org）进行检测的性能通常很好。该检测是评估血糖控制的主要工具，对糖尿病并发症具有很强的预测价值（1-3）。因此，A1C检测应在所有糖尿病患者中进行常规检测---初始评估时应检测，并作为持续治疗的一部分。大约每3个月一次，确定患者的血糖目标是否已达到并维持稳定。A1C检测的频率应取决于临床情况、治疗方案和临床医生的判断。使用即时（point-of-care）A1C测试可以在患者和医务人员面对面期间提供更及时的治疗调整机会。血糖稳定且在目标范围内的2型糖尿病患者可每年仅进行两次A1C检测即可。血糖不稳定、强化管理的患者或者血糖不达标的人群需要更频繁地检测A1C（每3个月）。(4)
A1C反映了大约3个月的平均血糖水平。国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)认证的检测性能通常是极好的，该种检测方法是评估血糖控制的主要工具，并且对糖尿病并发症具有很强的预测价值(1–3)。因此，A1C应常规在所有糖尿病患者初始评估时进行，并作为持续治疗的一部分。通常每3个月检测一次，明确患者血糖是否达标，并能持续保持。A1C检测反映了大约3个月的平均血糖水平。对于国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)认证的检测来说，该测试的性能通常是极好的。该测试是评估血糖控制的主要工具，对糖尿病并发症具有很强的预测价值(1-3)。因此，A1C检测应在所有糖尿病患者初始评估时常规进行，并作为持续治疗的一部分。大约每3个月进行一次测量，以确定患者的血糖目标是否达到并保持。A1C检测的频率应取决于临床情况、治疗方案和临床医生的判断。在患者和提供者相遇期间，使用护理点A1C检测可以提供更及时的治疗变化的机会。血糖稳定在目标范围内的2型糖尿病患者每年仅进行两次A1C检测或其他血糖评估。不稳定或集中管理的患者或没有达到治疗调整目标的人可能需要更频繁地进行检测(根据需要每3个月进行一次中期评估)(4)。
A1C局限性
A1C测试是对平均血糖的间接测量，因此受到限制。与任何实验室测试一样，A1C的测量具有可变性。虽然个体内的A1C变异性低于血糖测量值，但当使用A1C作为评估血糖控制的唯一依据时，临床医生应进行判断，尤其是当测量结果接近可能导致药物治疗改变的阈值时。例如，影响红细胞更新的情况(溶血性贫血和其他贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、近期输血、使用刺激红细胞生成的药物、终末期肾病和妊娠)可能导致A1C结果和患者真实平均血糖之间的差异。必须考虑血红蛋白变异，特别是当A1C结果与患者的CGM结果和SMBG的结果不相符时。然而，在美国，然而，在美国使用的大多数测定方法对于最常见血红蛋白病杂合个体是准确的（www.ngsp.org/interf.asp）。可以使用其他反映平均血糖的指标，如果糖胺和1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-anhydroglucitol），但它们转化为平均葡萄糖水平及其预后意义并不像CGM和A1C那样清楚。尽管不同个体之间存在平均葡萄糖水平与A1C之间关系的某些变异性，但通常个体中平均葡萄糖与A1C之间的关联会随时间的推移而变化（5）。
A1C无法提供血糖变异性或低血糖症的指标。对于容易发生血糖波动的患者，特别是1型糖尿病或2型糖尿病伴有严重胰岛素缺乏症的患者，最好结合SMBG、CGM和A1C的结果来评估血糖控制。A1C还可以告知患者的CGM检测或血糖仪的准确性(或患者报告的血糖监测结果)以及血糖监测的充分性。
SMBG和A1C的相关性
表6.1显示了A1C水平和基于国际A1C平均血糖(ADAG)研究的平均血糖水平之间的相关性，该研究评估了507名患有1型、2型和非糖尿病的成人(83%为非西班牙裔白人)中A1C和频繁SMBG和CGM之间的相关性(6)，以及一项使用ADAG试验数据对与特定A1C水平相关的餐前、餐后和睡前的平均血糖水平的实证研究(7)。美国糖尿病协会(ADA)和美国临床化学协会（the American Association for Clinical Chemistry）已经确定，ADAG试验中的相关性(r0.92)足够强，足以证明当临床医生检测A1C时，报告A1C结果和估计平均葡萄糖(eAG)结果是合理的。临床医生应注意，表6.1中的平均血浆葡萄糖值是基于ADAG试验中每个A1C的2700个读数。 在最近的一份报告中，在三项随机试验中，用降钙素基因相关肽测量的平均葡萄糖与中心实验室测量的387名参与者的A1C进行比较，表明A1C可能低估或高估了个体的平均葡萄糖(5)。因此，正如所建议的那样，一个患者的SMBG或CGM结果在优化其血糖管理方面具有相当大的潜力(5)。
表6.1 估计的平均血糖
| A1C (%) | mg/dL* | mmol/L |
|---|---|---|
| 5 | 97 (76–120) | 5.4 (4.2–6.7) |
| 6 | 126 (100–152) | 7.0 (5.5–8.5) |
| 7 | 154 (123–185) | 8.6 (6.8–10.3) |
| 8 | 183 (147–217) | 10.2 (8.1–12.1) |
| 9 | 212 (170–249) | 11.8 (9.4–13.9) |
| 10 | 240 (193–282) | 13.4 (10.7–15.7) |
| 11 | 269 (217–314) | 14.9 (12.0–17.5) |
| 12 | 298 (240–347) | 16.5 (13.3–19.3) |
A1C在族群与儿童中的差异
在ADAG的研究中，A1C和平均葡萄糖之间的回归线在种族和族裔群体之间没有显著差异，尽管该研究不足以检测出差异，并且非洲裔美国人和非西班牙裔白人之间有差异的趋势，在给定的平均葡萄糖下，非洲裔美国人和非西班牙裔美国人的A1C值高于非西班牙裔白人。其他研究也表明，在给定的平均葡萄糖浓度下，非裔美国人的A1C水平高于白人(8，9)。
在用的A1C测定方法未显示血红蛋白变体个体的统计学显著差异。其他检测方法具有统计学上的显著干扰，但这种差异在临床上并不显著。使用这种具有统计学显著干扰的分析可以解释一份报告，即对于任何水平的平均血糖，与没有这种特征的人相比，普通血红蛋白变体杂合的非裔美国人的A1C值低约0.3个百分点(10，11)。另一种基因变异，X连锁葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G202A，由11%的非裔美国人携带，与没有这种特征的人相比，在半合子男性中A1C下降了约0.8%，在纯合子女性中下降了0.7%(12)。
A1C与儿童或不同种族的平均血糖之间是否存在临床意义上的差异是一个需要进一步研究的领域(8，14，15)。在获得进一步的证据之前，考虑到个体化CGM、SMBG和A1C结果，在这些人群中建立A1C目标似乎是谨慎的。这一限制不影响CGM对胰岛素剂量调整的有效性。
CGM进行血糖评估
推荐
CGM正在迅速改善糖尿病管理。如建议中所述，目标范围内时间(TIR)是血糖控制和血糖模式的有用指标，在大多数研究中，它与A1C密切相关(16–21)。新的数据支持增加的TIR和糖尿病并发症的风险相关。支持这一论断的研究在第7节“糖尿病技术”(https://doi. org/10.2337/dc21-S007)中有更详细的回顾.它们包括横断面数据和队列研究(22–24)，证明TIR是临床试验可接受的终点，可用于评估血糖控制。此外，低于目标值的时间(<70和<54毫克/分升[3.9和3.0mmol/l])和高于目标值的时间(>180mg/di[10.0mmo/l])是重新评估治疗方案的有用参数。
对于许多糖尿病患者来说，血糖监测是实现血糖目标的关键。胰岛素治疗患者的主要临床试验将SMBG作为多因素干预的一部分，以证明强化血糖控制对糖尿病并发症的益处(25)。因此，SMBG作为胰岛素患者治疗效果的一个组成部分。近年来，CGM已成为评估血糖水平的补充方法。两种血糖监测方法都允许患者评估个体对治疗的反应，并评估血糖目标是否安全实现。关于TIR国际共识提供了关于标准化CGM指标的指南(见表6.2)和临床解释和护理的考虑(26)。为了使这些指标更具可操作性，使用可视化提示的标准化报告，如动态血糖曲线(见图。6.1)，并且可以帮助患者和提供者更好地解释数据以指导治疗决策(16，19)。SMBG和CGM可用于指导医疗营养治疗和身体活动，防止低血糖，并帮助药物管理。虽然A1C目前是指导血糖管理的主要措施，也是糖尿病并发症发生的有价值的风险指标，为血糖管理指标(GMI)和其他CGM指标提供了更个性化的糖尿病管理计划。将这些指标纳入临床实践的工作正在进行，CGM术语的优化和协调将不断发展，以满足患者和提供者的需求。 患者的具体需求和目标应决定SMBG的频率和时间以及使用CGM的考虑因素。 请参考第7节“糖尿病技术”(https://doi.org/10.2337/dc21-S007)，以获得关于SMBG和CGM使用的更全面的讨论。
图6.1 血糖曲线
(AGP，Ambulatory Glucose Profile，动态血糖曲线)
报告中包含的要点。
表6.2 用于临床护理的标准化连续血糖监测（CGM）指标
佩戴CGM设备的天数（推荐14天）
CGM设备处于活动状态的时间百分比（推荐14天之内的数据占70％）
平均葡萄糖(Mean glucose)
葡萄糖管理指标（Glucose management indicator，GMI）
血糖变异性目标值（％CV）≤36％*
超出(高于)范围的时间Level 2（Time above range,TAR）：> 250 mg / dL（> 13.9 mmol / L）读数的百分比，并且时间
超出范围的时间（TAR）Level 1：181–250 mg / dL（10.1–13.9 mmol / L）读数和时间的百分比
范围内时间（Time in range，TIR）：70-180 mg / dL（3.9-10.0 mmol / L）读数和时间的百分比（在范围内）
低于范围的时间（Time below range，TBR） Level 1：读数和时间的百分比54-69 mg / dL（3.0-3.8 mmol / L）
低于范围的时间（Time below range，TBR） level 2：读数的百分比和时间<54 mg / dL（<3.0 mmol / L）
随着新技术的出现，CGM在准确性和可负担性方面都得到了快速发展。因此，许多患者都用这些数据来帮助他们进行自我管理和评估。报告可以从CGM数据生成，CGM提供的数据可以明确TIR，并能够评估低血糖、高血糖和血糖变异。正如在最近的一份共识文件中所讨论的，报告的格式如图6.1所生成的结果，可以生成(26)。公布的数据表明TIR与A1C之间有很强的相关性，两项前瞻性研究(18，27)的显示是70%的TIR和7%的A1C保持一致。
三、血糖目标
关于老年人的血糖目标，请参考第12节“老年人”(https://doi . org/10.2337/dc21-S012)。关于儿童的血糖控制目标，请参考第13节“儿童和青少年”(https://doi. org/10.2337/dc21-S013)。有关孕妇的血糖目标，请参考第14节“妊娠期糖尿病的管理”(https://doi .org/10.2337/dc21-S014)。总的来说，无论服务的人群是什么，将血糖目标纳入以患者为中心的整体策略非常重要。例如，在一个非常小的孩子身上，安全性和简单性可能会在短期内超过对完美控制的需求。简化可以减少父母的焦虑，建立信任和信心，这可以支持进一步加强血糖目标和自我效能。同样，在健康的老年人中，没有必要放松控制。然而，提供者需要与个人合作，如果需要这种改变以提高安全性和依从性，则应考虑调整目标或简化方案。
推荐
图6.2 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。
A1C和微血管并发症
高血糖定义了糖尿病，血糖控制是糖尿病管理的基础。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)(25)是一项前瞻性随机对照试验，对1型糖尿病患者的强化血糖控制(平均A1C浓度约为7% [53mmol/mol])和标准血糖控制(平均A1C浓度约为9% [75mmol/mol])进行了比较，研究表明更好的血糖控制与微血管(视网膜病、神经病和糖尿病肾病)并发症的发展和进展率降低50-76%相关。糖尿病干预和并发症流行病学(EDIC)研究(28，29)中DCCT队列的随访显示，尽管治疗组之间的血糖差异在随访期间减少和消失，但这些微血管益处在过去二十年中持续存在。
Kumamoto研究(30)和UKPDS研究(31，32)证实，强化血糖控制可显著降低短期2型糖尿病患者的微血管并发症发生率。UKPDS队列的长期随访显示早期血糖控制对大多数微血管并发症有持久的影响(33)。
因此，在病程早期达到<7%(53mmol/mol)的A1C目标可减少1型和2型糖尿病的微血管并发症(1，34)。DCCT(25)和UKPDS（35）研究表明，A1C和微血管并发症之间存在曲线关系。此类分析表明，在人群水平上，通过将患者从血糖控制非常差转为控制一般或者良好，可以避免并发症的发生。这些分析还表明，A1C值从7%进一步降低到6%[53mmol/lmol到42mmol/lmol]与微血管并发症风险的进一步降低相关，尽管绝对风险的降低要小得多。这些发现的意义在于，对于A1C在6%至7%之间、低血糖风险低且预期寿命较长的个体，没有必要解除强化治疗。现在有了更新的降糖药物，这些降糖药不会引起低血糖，因此使得在不发生低血糖风险的情况下依然维持血糖稳定成为可能(参见第9节“血糖治疗的药理学方法”，https://doi . org/10.2337/dc21-S009)。
考虑到1型糖尿病和2型糖尿病多药联合治疗低血糖的风险增加，因此降低血糖控制目标的风险可能超过微血管并发症的潜在益处。进行了三项里程碑式的试验(ACCORD、Advanced、VADT)，以研究接近正常水平的血糖控制对长期患有2型糖尿病或已有明确心血管疾病或心血管风险高的个体的心血管结局的影响。这些试验表明，较低的A1C水平与一些微血管并发症的发生和发展减少有关(36–38)。
在为长期糖尿病患者设定血糖目标时，也应考虑下文讨论的ACCORD试验(39)中有关死亡率的发现，以及实现接近正常血糖所需的相对集中的努力，如ACCORD、ADVANCE和VADT这些研究。这些研究的结果表明，在患有长期2型糖尿病或有显著心血管疾病风险的人群中，需要谨慎对待糖尿病，以达到接近正常的A1C目标。这些里程碑式的研究需要考虑一个重要的警告；胰高血糖素样肽1 (GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂在这些试验时尚未获得批准。而且，这些对心血管和肾脏有益的药物在这类高危患者中似乎是安全的。检查这些药物心血管安全性的临床试验不是为了比较较高和较低的A1C值；因此，除了对这些试验的事后分析之外，我们没有证据表明这些降糖药物对心血管疾病和肾脏有益(40)。因此，根据医生的判断和患者的偏好，选择的病人，特别是那些伴发病少、预期寿命长的患者，如果他们能够安全达标，且不发生低血糖、经济负担也不重，能够从更严格的血糖控制中获益。
A1C和心血管疾病结果
心血管疾病和1型糖尿病
心血管疾病和2型糖尿病
相对于UKPDS而言，ACCORD、ADVANCE和VADT的受试者随访持续时间较短（3.5-5.6年），且入选的2型糖尿病更严重（more advanced type 2 diabetes，病程更长），结果并未显示降低血糖控制能显著降低CVD结局。所有三项试验均在年龄相对较大的受试者中进行，这些受试者的已知糖尿病病程度较长（平均病程8-11年），且患有心血管疾病或多种心血管危险因素。在ACCORD中强化(intensive-control)组中的目标A1C为<6％（42mmol/mol），在ADVANCE中为<6.5％（48mmol /mol），VADT中则相较对照组A1C减少1.5％；（试验）所达到A1C水平，在ACCORD中为6.4％ vs. 7.5％，ADVANCE为6.5％ vs. 7.3％，VADT中为6.9％ vs. 8.4％ 。这些研究的细节在文献“强化血糖控制和预防心血管事件：ACCORD，ADVANCE和VADT的意义”中得到了广泛的阐述（50）。
ACCORD的血糖控制对比在早期终止，原因是与标准治疗组相比，强化治疗死亡率增加（1.41％ vs. 1.14％/年；风险比1.22 [95％CI 1.01-1.46]），心血管死亡有类似的增加。对ACCORD数据的分析并未确定强化治疗组死亡率过高的明确原因（39）。
在ADVANCE试验中，长期随访未显示心血管益处或损害的证据（51）。随访期间，强化治疗组的终末期肾病发病率低于随访组。然而，VADT队列研究（52）的10年随访显示心血管事件的风险降低（每千人年事件数52.7 [对照组]vs. 44.1 [干预组]），（每1，000人-年的事件)但对心血管疾病或总死亡率未获益。注意到各研究中死亡率影响因素的异质性，这可能反映了血糖目标、治疗方法和人口特征的差异（53）。
ACCORD (39)和VADT (54)的死亡率亚组分析表明，在高危患者中，强化血糖控制的潜在风险可能超过获益。在所有三项试验中，随机分配到强化血糖控制组的受试者出现严重低血糖的可能性更大。那些糖尿病病程长、存在已知低血糖、晚期动脉粥样硬化或高龄/体弱病史的患者可从较为宽松（不那么激进）的（血糖）目标中获益（55,56）。
如下文进一步讨论的，严重低血糖是心血管事件和死亡率绝对风险的有力标志(57)。研究者应警惕预防低血糖，不要试图在无法安全合理地实现这些目标的患者中达到接近正常的A1C水平。
如第9节“血糖治疗的药理学方法”(https://doi . org/10.2337/dc21-S009)所述，已证明对心血管疾病有益的特异性(SGLT2)抑制剂或GLP-1受体激动剂建议用于已确诊的心血管疾病、慢性肾病和心力衰竭患者。 如第9节“血糖治疗的药理学方法”(https://doi.org/10.2337/dc21-S009)和第10节“心血管疾病和风险管理”(https://doi .org/10.2337/dc21-S010)所述，SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂的心血管益处不依赖于A1C降低；因此，2型糖尿病和心血管疾病患者可以独立于目前的A1C或A1C目标或二甲双胍治疗考虑开始治疗。 基于这些考虑，提供了以下两种策略(58):
正如第9部分“血糖药物治疗方法”所述，对于已经有确诊的心血管疾病、慢性肾病和心力衰竭患者在考虑血糖目标时，应考虑加用可使心血管明确获益的特定的SGLT2i或GLP-1RA。
如第9节“血糖治疗的药理学方法”(https://doi.org/10.2337/dc21-S009)以及第10节“心血管疾病和风险管理”(https://doi.org/10.2337/dc21-S010)所概述，SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂在心血管方面的获益并不依赖于A1C的降低；因此，对于CVD事件与当前的A1C或A1C目标无关的2型糖尿病患者，可以考虑采用SGLT2i或GLP-1 RA进行治疗。基于这些考虑，提供了以下两种策略（58）：
如果已经采用双重疗法或多种降糖疗法，而未采用SGLT2i或GLP-1 RA，则应考虑改用其中一种已证明具有心血管有益的药物。
具有CVD，且A1C达标(独立于二甲双胍)能使心血管获益，建议引入SGLT2i或GLP-1 RA治疗。
设定和修改A1C目标
设定血糖目标时必须考虑许多因素。ADA提出了适用于多数患者的一般目标，但强调了基于关键患者特征的个体化（设置）的重要性。血糖目标必须在共同决策的背景下进行个体化，以满足每位患者的需求和个人偏好（意愿），以及影响每位患者治疗风险和获益的个体特征，从而优化患者参与和自我效能。
在个性化目标中需要考虑的因素如图6.2。设计这个表格不是用来严格执行的，而是用作一个广泛的架构来指导临床决策(59)，并参与1型和2型糖尿病患者的共同决策。如果可以安全地达到更严格的目标、治疗负担可以接受、预期寿命延长，严格目标可以获得更多益处，则推荐更严格的目标。如果患者的预期寿命可能无法实现强化目标的益处，或者如果风险和负担超过了潜在的益处，则建议采用不太严格的目标(A1C达8% 64mmol/mol)。严重或频繁的低血糖是改变治疗方案的绝对指征，包括设定更高的血糖目标。
糖尿病是一种可持续几十年的慢性疾病。因此，适合糖尿病早期治疗的目标可能会随着时间的推移而改变。新诊断的患者和/或没有可以影响预期寿命的伴发疾病的糖尿病患者能够从强化降糖中获益，而强化降糖已经证实可以减少糖尿病微血管并发症的发生。DCCT/EDIC和UKPDS都证明了代谢记忆或延续效应，在这些试验中显示短期强化治疗在强化结束后数十年后患者仍然持续获益。因此，即使后期随着患者特征改变消失，这种初期强化控制使A1C接近正常也可以产生持久的益处。随着时间延长，合并症出现、预期寿命缩短，这种强化控制中获益也减弱。此外，糖尿病随时间可能变得更难控制，风险和治疗负担增加。因此，随着时间的推移，应重新评估A1C目标，以便在患者因素发生变化时平衡风险和获益。
表6.3显示了许多非妊娠成人的推荐血糖目标。所推荐的血糖水平与A1C <7％（53 mmol / mol）的实现相关。孕期推荐在第14节“妊娠期糖尿病管理”中进行了详细讨论。
表6.3 多数非妊娠糖尿病成人的血糖建议
*更严格或宽松的血糖目标可能适合个别患者。目标应根据糖尿病的病程、年龄/预期寿命、合并症、已知的CVD或晚期微血管并发症、无意识低血糖和个体患者考虑因素进行个体化。
†如果尽管达到了餐前血糖目标，但如果未达到A1C目标，则可能会靶向餐后血糖。餐后葡萄糖测量应在餐后1-2小时进行，一般为糖尿病患者的峰值血糖水平。
因此，对于餐前血糖值在目标范围内但A1C值高于目标的个体，建议进行餐后检测是合理的。 此外，在强化胰岛素治疗时，餐后1-2小时测量餐后血糖，并采用旨在将餐后血糖降至< 180毫克/分升(10.0毫摩尔/升)的治疗方法，可能有助于降低A1C。
餐前和餐后SMBG目标问题很复杂（60）。在一些流行病学研究中，刺激后（2小时口服葡萄糖耐量试验）升高的血糖值与心血管风险增加相关，且独立于空腹血糖升高，而干预试验未显示餐后葡萄糖是独立于A1C的心血管危险因素。在糖尿病受试者中，血管病变的替代指标，例如内皮功能障碍，会受到餐后高血糖的负面影响。很明显，餐后高血糖和餐前高血糖一样，均对A1C水平升高有贡献；当A1C水平接近7%（53mmol/mol）时，餐后血糖其相对贡献度更高。然而，结局研究已经清楚地表明A1C是并发症的主要预测因子，并且诸如DCCT和UKPDS的血糖控制的具有里程碑意义的试验绝大多数依赖于餐前SMBG。此外，一项针对已知CVD患者的随机对照试验发现，与针对餐前血糖的患者相比，针对餐后血糖的胰岛素治疗方案没有CVD获益（61）。因此，对于空腹血糖已达标，而A1C仍高于目标值的患者，推荐餐后血糖检测是合理的。在进行胰岛素强化治疗时，进行餐后1-2小时血糖监测，并设法使餐后血糖降至<180mg/dL（10.0mmol/L），这种治疗可能有助于降低A1C。
对ADAG研究中470名参受试者(其中237名1型糖尿病，147名2型糖尿病患者)的数据进行分析后发现，表6.1中突出显示的血糖范围足以达到目标并减少低血糖发生(7，62)。这些发现支持不破坏整体血糖控制的情况下（A1C测量证实），可以放松餐前血
四、低血糖症
推荐
低血糖症是1型和2型糖尿病的血糖管理的主要限制因素。关于低血糖分类的建议见表6.4（63-68）。1级低血糖定义为可测量的血糖浓度<70mg/dl(3.9 mmol/L)，但≥54mg/dl(3.0 mmol/L）。血糖浓度70mg/dl（3.9 mmol/L）被认为是非糖尿病人对血糖下降的神经内分泌反应的阈值。由于许多糖尿病患者表现出对低血糖的反调节反应受损和/或无意识低血糖，所以血糖指标<70mg/dl（3.9 mmol/L）被认为具有重要临床意义（与急性低血糖症状的严重程度无关）。2级低血糖（定义为血糖浓度<54mg/dl[3.0 mmol/L]）是开始出现神经源性症状的阈值，需要立即采取措施来解决低血糖事件。如果患者出现2级低血糖，但没有肾上腺素能或神经糖源性症状，他们可能存在无感知性低血糖(下文将进一步讨论)。这种临床情况需要对医疗方案进行评估。最后，3级低血糖症被定义为以精神和/或身体功能改变为特征的严重事件，需要他人的帮助才能恢复。
表6.4 低血糖的分类（63）
低血糖的症状包括但不限于颤抖（手抖）、烦躁、精神错乱、心动过速和饥饿（感）。对于糖尿病患者，低血糖可能造成不便或恐惧。3级低血糖可能被识别或未被识别，并且可能发展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡。可通过快速给予葡萄糖或胰高血糖素逆转。低血糖症可对糖尿病患者自身或其他人造成严重伤害，特别是导致跌倒、机动车事故或其他伤害的情况。复发性2级低血糖和/或3级低血糖是一个紧急医疗问题，需要通调整药物治疗方案、进行行为干预，在某些情况下，还需要使用技术来帮助预防和识别低血糖(64，69–72)。 一项大型队列研究表明，在老年2型糖尿病人群中，3级低血糖史与痴呆风险增加相关(73)。相反，在ACCORD试验的亚组研究中，基线时的认知障碍或试验期间的认知功能下降与随后的3级低血糖发作显著相关(74)。来自DCCT/EDIC的证据涉及1型糖尿病的青少年和年轻人，发现3级低血糖的频率和认知能力下降之间无相关性(75)。
除了年龄和种族之外，的其他重要风险因素包括胰岛素使用、血糖控制差或中等或良好、蛋白尿和认知功能差(77)。 在ACCORD试验的标准和强化血糖组中，3级低血糖与参与者的死亡率相关，但低血糖、达到的A1C和治疗强度之间的关系并不直接。 高级试验(79)也发现了3级低血糖与死亡率的关联。 临床实践中也报告了自我报告的3级低血糖与5年死亡率之间的关联(80)。
根据住院，急诊和使用救护车的索赔数据对3级低血糖发生率进行研究，发现大大低估了3级低血糖发生率（76），但揭示了社区中60岁以上成年人的低血糖的高负担（77）。非裔美国人3级低血糖的风险显着增加（77,78）。在一项基于社区的老年黑人和白人2型糖尿病流行病学队列中发现，除了年龄和种族因素外，其他重要危险因素包括胰岛素的使用，与良好血糖控制相比的血糖控制不佳或一般，白蛋白尿和认知功能差（77），这些可以增加低血糖发生风险。ACCORD研究中标准治疗组和强化治疗发现，3级低血糖与死亡率相关，但是低血糖、A1C达标和强化治疗之间的并没有直接关系。在ADVANCE研究中也发现3级低血糖与死亡率相关（79）。临床工作中发现自我报告的3级低血糖与5年死亡率之间具有相关性（80）
1型糖尿病儿童、1型或2型老年糖尿病患者（73,81），特别容易发生低血糖，因为他们识别低血糖症状的能力降低，有效表达需求的能力也降低。个体化血糖目标、患者教育、饮食干预（例如，在特别需要治疗低血糖时可在睡前小吃以防止夜间低血糖）、运动管理、药物调整、血糖监测和常规临床监测可以改善患者预后（82）。具有自动化低血糖暂停治疗机制的CGM已被证明可有效降低1型糖尿病患者低血糖发生（83）。对于1型糖尿病患者，即使进行了药物治疗，3级低血糖和无症状性低血糖症仍可持续存在，人胰岛移植可能是一种选择，但该方法仍处于实验阶段（84,85）。
2015年，ADA将其餐前血糖目标从70-130 mg/dL（3.9-7.2 mmol/L）改为80-130mg/dL（4.4-7.2 mmol/L）。这一变化反映了ADAG研究的结果，该研究表明较高的血糖目标与A1C目标值相对应（7）。提高血糖目标下限的另一个目标是限制过度治疗，并将胰岛素等降糖药物剂量调整至一个安全的范围。
低血糖治疗
医务人员建议继续建议当血糖低于70mg/dl(3.9mmol/l)或更低时使用速效碳水化合物治疗低血糖。患者每次随访时都要进行低血糖评估。低血糖治疗需要摄入含葡萄糖或碳水化合物的食物(86–88)。急性血糖反应与食物中葡萄糖含量的相关性优于与食物中碳水化合物含量的相关性。纯葡萄糖是首选，但是任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物都会升高血糖。添加脂肪可能会阻止或延长急性血糖反应。在2型糖尿病中，蛋白质摄入可以增加胰岛素反应而不增加血糖水平(89)。因此，富含蛋白质的碳水化合物不能用于治疗或预防低血糖。除非恢复后摄入更多食物，否则持续的胰岛素活性或胰岛素促分泌素可能导致复发性低血糖。 一旦血糖恢复正常，应建议患者吃一顿饭或零食，以防止低血糖复发。
医务人员应继续建议患者使用快速（吸收的）碳水化合物治疗低血糖，其低血糖警戒值为70mg/dL（3.9 mmol / L）或更低。每次患者来诊都要进行评。进行低血糖症治疗需要摄入含葡萄糖或碳水化合物的食物（74-76）。与食物中的碳水化合物含量相比，急性血糖反应与食物的葡萄糖含量相关性更好。纯葡萄糖是优选的治疗方法，但含有葡萄糖的任何形式的碳水化合物都可以升高血糖。添加脂肪可能会延缓并延长急性血糖反应。在2型糖尿病中，摄入的蛋白质可以增加胰岛素反应而不增加血糖浓度（77）。具有持续胰岛素活性或胰岛素促分泌素可能导致低血糖反复发生，除非在血糖恢复后需要继续摄入更多的食物，否则高蛋白质的碳水化合物不之类的食物不能用于治疗或预防低血糖症。一旦血糖恢复正常，应该建议患者进餐或吃点零食以预防低血糖发生。
胰高血糖素
胰高血糖素的使用适用于不能口服或不愿口服碳水化合物的患者低血糖症的处理。那些与容易发生低血糖的糖尿病患者（家庭成员，室友，学校工作人员，儿童保育提供者，教养机构工作人员或同事）密切接触或进行监护的人员，应该接受胰高血糖素使用的培训，包括药物存放、何时以及如何使用。
个人无需成为医疗保健专业人员即可安全地管理胰高血糖素。除了需要在注射前进行溶解的胰高血糖素粉剂外，经鼻吸入的胰高血糖素和用于皮下注射的胰高血糖素最近还获得了FDA的批准。应注意确保胰高血糖素产品在保质期内。
低血糖预防
预防低血糖是糖尿病管理的重要组成部分。SMBG和对某些患者来说，CGM是评估治疗和检测早期低血糖症的重要工具。 患者应了解增加其低血糖风险的情况，如在测试或手术中禁食、用餐延迟、饮酒期间和之后、剧烈运动期间和之后以及睡眠期间。 低血糖可能会增加伤害自己或他人的风险，例如驾驶。 教导糖尿病患者平衡胰岛素使用、碳水化合物摄入和锻炼是必要的，但这些策略并不总是足以预防。
在1型糖尿病和严重胰岛素缺乏的2型糖尿病中，低血糖症意识不到(或低血糖症相关自主神经功能衰竭)会严重损害严格的糖尿病控制和生活质量。 这种综合征的特征是反调节激素释放不足，尤其是在老年人中，以及自主反应减弱，这都是低血糖的危险因素，也是由低血糖引起的。 这种“恶性循环”的一个推论是，几周避免低血糖已被证明能改善许多患者的反调节和低血糖意识(90)。 因此，有一次或多次临床显著低血糖发作的患者至少可以从血糖目标的短期放松和胰高血糖素的可用性中获益(91)。
预防低血糖症是糖尿病管理的重要组成部分。对于一些患者，SMBG和CGM是评估治疗和检测初期低血糖的重要工具。患者应了解增加低血糖风险的情况，例如为检查或手术而禁食时、进餐延迟、饮酒期间和饮酒之后、剧烈运动期间和运动后以及睡眠期间。低血糖症可能会增加对自身或他人造成伤害的风险，例如驾驶时出现低血糖、教育糖尿病患者如何平衡胰岛素使用、碳水化合物摄入和运动，但是这些方法并不总能预防低血糖发生。
1型糖尿病和严重胰岛素缺乏的2型糖尿病，无症状低血糖（或低血糖相关的自主神经功能衰竭）可严重影响糖尿病的血糖控制和生活质量。无症状低血糖的特征是反调节激素分泌不足，特别是老年人，自主神经反应减弱，这是低血都糖的危险因素，并且也是由低血糖引起的。这一“恶性循环”的一个推论是，数周内避免低血糖可改善许多患者的反调节和对低血糖反应敏感性（90）。因此，具有一次或多次临床显著低血糖发作的患者至少可以从短期宽松的血糖控制中或者胰高血糖素的使用中受益（91）。
CGM技术在低血糖预防中的应用
随着CGM和CGM辅助泵疗法的出现，人们寄希望于这种泵可以具有低血糖报警功能来预防低血糖（92,93）。已经有许多针对患有1型糖尿病的成人的随机对照试验，以及针对患有1型糖尿病的成人和儿童的实时CGM研究(参见第7节“糖尿病技术”，https://doi . org/10.2337/dc21-S007)。这些研究入组时有不同水平A1C和主要终点，因此必须仔细解释。
目前尚无研究报道3级低血糖症的减少。在一项使用间歇性扫描CGM的单项研究中发现，患有1型糖尿病且A1C接近目标值，伴有无感知性低血糖，使用CGM可以使A1C不变且2级低血糖水平降低（88）。对于2型糖尿病患者，研究CGM对降血糖事件影响的研究有限。最近的荟萃分析并未反映对2型糖尿病的低血糖事件有重大影响（98），而在大多数研究中观察到A1C的改善（98-104）。总体而言，实时CGM似乎是减少无症状低血糖患者低血糖时间的有用工具。
实时CGM研究分为以A1C降低为主要终点的研究和以A1C接近目标为主要终点的研究(93–109)。 在A1C高于目标的1型和2型糖尿病患者中，CGM使A1C降低了0.3%至0.6%。针对低血糖症的研究，大多数研究表明54至70mg/dl的时间显著减少了。 最近一份关于60岁以上1型糖尿病患者的报告显示，低血糖症略有下降，但具有统计学意义(110)。迄今为止，没有研究报告3级低血糖有所下降。在一项使用间歇性扫描式CGM血糖监测的研究，，患有1型糖尿病且A1C接近目标值，伴有无感知性低血糖，研究发现A1C没有改变，2级低血糖水平降低（100）。对于2型糖尿病患者，研究CGM对降血糖事件影响的研究有限。最近的荟萃分析并未反映对2型糖尿病的低血糖事件有重大影响（111）。而在大多数研究中观察到A1C的改善(111–117)。总体而言，实时血糖监测似乎是一种有用的工具，可以减少无症状性低血糖患者花费在检测低血糖上面消耗的时间。对于2型糖尿病，可以采用其他方法帮助患者减少胰岛素用量，降低低血糖发生（118)。
五、并发疾病
有关住院高血糖患者管理的更多信息，请参阅第15节“院内的糖尿病诊治”。
应激事件（例如，疾病、创伤、手术等）可能会恶化血糖控制和诱发酮症酸中毒或非酮症高血糖高渗状态，需要即时医疗诊治，防止并发症和死亡。任何导致血糖控制恶化的情况都需要更频繁地监测血糖；有酮症倾向的患者还需要尿酮或血酮监测。如果伴有酮症、呕吐或意识水平改变，明显的高血糖需要临时调整治疗方案并立即与糖尿病护理团队互动。接受非胰岛素治疗或仅接受药物营养治疗的患者可能需要胰岛素。必须确保足够的液体和热量摄入。与非糖尿病患者相比，感染或脱水更可能使糖尿病患者住院。
住院糖尿病患者应由具有糖尿病管理专业知识的医生治疗。有关糖尿病酮症酸中毒和非酮症高血糖高渗状态管理的更多信息，请参阅ADA共识报告“成人糖尿病患者的高血糖危象”（119）。
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其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了
，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你