培恩青年医生第52天：三叉神经痛的治疗方法

随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展，添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信！

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第八章    头面部痛

第六节     三叉神经痛

三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈疼痛, 或伴有同侧面肌痉挛。

据统计, 原发性三叉神经痛患病率为182/10万人,每年发生率约3~5/10万人。本症好发于中老年人,女性多于男性, 40岁以上患病占70%~80%。

三叉神经痛分为原发性与继发性两种类型,原发性三叉神经痛是指临床上未发现有神经系统体征,检査又未发现器质性病变;继发性三叉神经痛是指在临床上有神经系统体征,检査发现有器质性病变,如肿瘤、炎症等。

本节主要阐述原发性三叉神经痛。

五、治疗

原发性三叉神经痛的治疗包括:口服药物治疗、神经阻滞治疗、手术治疗。本病确诊后, 应先给予口服药物治疗,并逐渐增加用量,如果仍无效或副作用严重不能耐受,可行神经阻滞治疗。

如神经阻滞作用消失,疼痛再发或神经阻滞效果不充分,可加用口服药物,需要时可以再次行神经阻滞治疗;对多次神经阻滞效果不佳者,可行手术治疗。

神经病理性疼痛治疗开始越早,预后越好,在治疗三叉神经痛时要及早注重心理干预治疗。

(一)药物治疗

对首发病例和病史短、症状轻的病例应首先考虑药物治疗(表8-10)。抗惊厥药物,如卡马西平是治疗三叉神经痛的常用和有效的药物。

卡马西平是钠离子通道阻滞剂,通过抑制神经兴奋性冲动缓解疼痛,可使70%的患者疼痛缓解。卡马西平开始应用的剂量为100mg,每日2次,以后每天增加100~200mg,每日3次。

少数患者小剂量即可缓解疼痛,一旦疼痛缓解,就不要再增加剂量。如果200mg,每日3次, 1周后既无副作用,也未控制疼痛,则可将剂量增大到300mg,每日4次。个别患者每天用量可达1800mg。

常见的副作用有胃肠道刺激、恶心、头晕、言语不清、共济失调、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。卡马西平需要长期服用,在治疗的第1年,每月进行血常规检査1次,以后每3个月检査1次,如果红细胞、白细胞及血小板明显减少,应当停药,停药后,可以很快恢复正常。血常规异常多发生在治疗后的前3个月。

多数学者主张三叉神经痛患者首选卡马西平单药治疗,若疗效差,先增加药物剂量,若疼痛仍不能缓解,可合用苯妥英钠或其他抗癫痫药物,如加巴喷丁,或联合应用巴氯芬、曲马多及阿片类药物。

如果卡马西平疗效差或者患者不能耐受其副作用时,可使用奥卡西平。与卡马西平比较,奥卡西平的镇痛效果更强,患者的耐受性更高,副作用的发生率更低,服药期间无须监测血液学参数,与其他药物联合使用时药物间的相互作用极小。

(二) 神经阻滞疗法

神经阻滞是治疗三叉神经痛常用和有效的方法。此外还可用于三叉神经痛患支和扳机点的诊断。根据三叉神经痛的发生部位及范围可选择不同的神经阻滞:

第一支:眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞。

第二支:眶下神经阻滞、上颌神经阻滞。

第三支:颏神经阻滞、耳颞神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。

半月神经节阻滞: 用于两支以上的三叉神经痛。除末梢支阻滞外,三叉神经节、神经干应在X线或CT引导下进行阻滞,最好使用神经刺激器定位。神经阻滞应先从末梢支开始,若无效,再逐渐向中枢侧阻滞。

(三)手术治疗

手术治疗是目前治愈三叉神经痛的主要方法,但也是最后的手段,只有在药物治疗、神经阻滞等非手术疗法无效时才选用。

当然,也不能过分谨慎,在非手术治疗无效时,仍推迟手术治疗。 手术治疗的方法有多种,目前常用的是半月神经节毁损术和微血管减压术。

1.半月神经节毁损术

经皮穿刺三叉神经半月神经节毁损术包括射频热凝、注射无水乙醇、甘油或多柔比星等。 射频热凝治疗的原理:利用无髓鞘传导痛觉的 Aδ及C类纤维与有髓鞘传导触觉的Aα及Aβ纤维对热的敏感性的不同,前者热敏感性高,射频热凝术在一定温度下可以只破坏痛觉纤维,而相对地保留触觉纤维。

三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维(Aδ和C类纤维)在加热到70~75℃时就发生变性,而传导触觉的有髓纤维(Aα、Aβ类纤维)则能耐受更高的温度, 从而可能通过控制射频仪输出功率的大小,选择性地破坏痛觉纤维,达到止痛的目的。

该方法早期疼痛缓解率达80%~90%,复发率为15%~30%。此方法创伤小, 并发症少,适用于高龄或伴重要器官功能损害的患者。常见的并发症有感觉减退、角膜炎、脑神经损伤、咀嚼肌功能障碍等。

三叉神经半月神经节射频热凝毁损术治疗的关键在于穿刺部位是否准确,目前通过X线透视、CT进行定位,进一步提高了穿刺成功率, 减少了并发症。

2.微血管减压术

三叉神经微血管减压术(microvascular decompression, MVD)是利用外科方法,移开与神经根有关的动脉、较大静脉。将小静脉电凝切断,并采用减压材料(隔膜) , 如肌肉片、吸收性明胶海绵、Teflon毡及涤纶片等隔开神经血管。

在减压术的同时,可用剥离子沿神经根进入垂直拨动四五次, 即所谓“神经根拨弄术加神经血管减压术”。对于顽固性三叉神经痛, 药物治疗无效, 且影像学显示三叉神经痛与血管侵及相关时, 可采用MVD治疗。

MVD的并发症包括面部感觉缺失、感觉迟钝、麻木性疼痛、角膜麻痹、邻近脑神经(如位听神经、面神经)麻痹、无菌性脑膜炎、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤、异物肉芽肿(涤纶片等所致)等,严重的并发症可有急性硬膜下血肿、小脑内血肿并急性脑水肿等而危及生命,但发生率很低。

(四)伽马刀治疗

采用MRI定位扫描,照射方法是采用4mm准直器在三叉神经根上设置靶点,靶中心照射剂量为79~90Gy。