“怪病”的中医药治疗（2）——升降散 栀子豉汤

黄永凯（内蒙古）：XX，43岁，男，初诊2021年X月23日，患者间断性头内热痛半年。自述半年前无明显诱因出现间断性头内热痛，同时有头蒙不清利，患者既往有高血压病史，口服络活喜，每日口服5mg一次，血压控制正常，自从出现头内热痛后，血压波动比较大，曾经就诊很多医院给予头颅核磁及CT检查均未见异常，只是调整降压药。最近半个月出现持续性头内热痛，每天头目不清利，自觉昏昏沉沉的，伴有心烦、胃部反酸灼痛胀满，饮食、睡眠基本正常，小便正常，时有便秘。舌红苔薄白。脉沉数弦有力。

黄永凯（内蒙古）：今晚的医案，我们一会讨论，请大家先看一下。

孙树松（辽宁）：天麻勾藤饮加菊花、夏枯草、珍珠母、决明子。

张月平（内蒙古）：柴胡加龙骨牡蛎汤

张志朋（内蒙古）：天麻钩藤饮合大柴胡汤

许永谢（福建）：大柴胡汤加减

道真（广东）：涤痰汤

张达贵（江西）：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏

周利（吉林）：大柴胡汤合泽泻汤

杨可斌（内蒙古）：天麻钩藤饮合清震汤

薛环宇（内蒙古）：龙胆泻肝汤合吴茱萸汤加减

黄永凯（内蒙古）：还有吗？

王国海（内蒙古）：大柴胡汤汤加荷叶、苍术。

黄永凯（内蒙古）：谁知道大柴胡汤的条文？

胡茂蕤（内蒙古）：黄连清胃散加二陈汤

杨可斌（内蒙古）：呕不止，心下急，郁郁微烦

周凯（内蒙古）：呕不止，心下急，郁郁微烦

周利（吉林）：按之心下满痛者，此为实也！

黄永凯：@杨可斌（内蒙古）是这样的

黄永凯（内蒙古）：这个患者我没有选大柴胡汤。原因在于患者的脉

黄永凯（内蒙古）：患者是沉数弦有力。

黄永凯（内蒙古）：内伤取之于脉。

齊医师（内蒙古）：龙胆泻肝汤合大柴胡汤。

黄永凯（内蒙古）：@齐医师（内蒙古）龙胆泻肝丸主要是透肝热。

黄永凯（内蒙古）：这个患者显然肝热只是次要的问题。

黄永凯（内蒙古）：我出治疗过程。

黄永凯（内蒙古）：下面是我的解读。

黄永凯（内蒙古）：《伤寒论》第76条——“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊惯，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”；第79条—— “伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。李心机教授认为“心中懊恼的”意思是“胃脘部的热辣感或者烧灼感”，结合本医案的治疗，当是这个意思。

本患者是热郁，邪热郁积上扰清空，顾见头内热痛，选用栀子豉汤和栀子厚朴汤和升降散，均是透热外出；郁热引动肝风阳上亢，故血压出现波动，加入天麻、钩藤以平肝熄风。

另个补充一句，小便颜色正常有否，和人饮水的量有关。如果患者正常饮水，尿色黄，可以考虑有热；如果患者饮水少，而尿黄，当合四诊以考虑寒热。

黄永凯（内蒙古）：这个病人关键是，对“胃部反酸灼痛胀满”的理解，也是就是说我们对栀子豉汤里面的“心中懊恼”的理解。

黄永凯（内蒙古）：我建议大家看一下李心机教授的《伤寒论疏证》，李心机教授主张，用《伤寒论》自己诠释自己，切合仲景的想法。

黄永凯（内蒙古）：大家有疑问吗?

杨可斌（内蒙古）：如果用大柴胡汤应该是什么脉象

王国海（内蒙古）：黄老师，胃酸，乌贝散这里能用吗

黄永凯（内蒙古）：@杨可斌（内蒙古）中取弦而有力，有数脉，也有不数的

霍泓桥（广东）：有病人胃中灼热，我们用栀子淡豆豉汤加左金丸，3剂也是解决了。

黄永凯（内蒙古）：@杨可斌（内蒙古） 另外大柴胡汤也是治疗热郁的，但它偏于肝胆的热郁。

黄永凯（内蒙古）：弦脉，不仅仅是肝胆，也有气机郁滞

黄永凯（内蒙古）：@王国海（内蒙古）乌贝散只是对症，不是辩证

黄永凯（内蒙古）：栀子豉汤的加减变化，建议大家看一下叶天士的《临证指南医案》。里面在张仲景的基础上，又增加到18种加减，读后一定有启发。

黄永凯（内蒙古）：谢谢大家参与。

周利（吉林）：又学到一招，胃部反酸胀痛的，没有太阴证，可能是栀子厚朴汤，反酸烧心，我自己配的佐金胶囊也好用[呲牙]。

黄永凯（内蒙古）：再次谢谢大家参与。