名家浅议温胆汤及临床灵活运用
温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方，主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。
原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。到了宋代，在陈无择所著的《三因极一病证方论》中，又在温胆汤原方中加上茯苓、大枣二味，但目前临床上一般不用大枣。
《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆”，并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主证为“口苦呕涎烦惊悸”。但现在临床上运用本方可以治疗许多病证，所以，有必要重新加以研究。
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方名考识
从温胆汤的药物组成来看，本方属于化痰清热，和肝胆，除虚烦，定惊悸的方剂，作用在于清而不在于温，与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”，反而叫“温胆汤”呢？
中医认为肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。
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病因病机
温胆汤证的发病原因及机理，概括起来可以分为以下几方面：
1）情志因素：凡七情所伤，如恼怒，抑郁，思虑不决等，都能影响肝胆而使气机不利，不能顺其生长发陈之性，于是木气郁而土气不达，土气不达则易生痰湿；气郁日久则化热，痰与热因气郁而交阻，则内扰肝胆为患。
2）饮食内伤：如嗜食肥甘，过于饮酒喝茶，以致素体痰湿壅盛，日久蕴而化热，内犯肝胆而成疾。
3）外邪所伤：如外受湿热，或被暑湿所伤，或大病后痰饮未消，余热未尽，痰热扰于肝胆而为病。
总之，痰壅气郁，肝胆失于疏泄，久而化热生火，以致痰、气、火三者交郁，就形成了“温胆汤”证。
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主治病证
温胆汤临床运用十分广泛，涉及多种病证，但根据临床所见，其主要脉证是：头目眩晕或疼痛，失眠，心烦，恶心，呕吐，心悸，胸胁胀满或疼痛，胆怯易惊。舌质红绛，舌体胖大，苔黄白而腻，脉弦滑或数。
其主证分析如下：肝胆风火相煽，挟痰热上扰，壅闭清阳之位，故头目眩晕或疼痛；肝胆气郁而失于决断，神魂无主，所以心悸而善惊；痰热内扰心神则烦躁不宁，失眠而多梦不安；木郁土壅，脾胃升降失常，往往出现泛恶欲吐，纳呆；肝胆气郁，使其经脉不利，则胸胁胀满或疼痛。
此外，痰为百病之母，更兼火性肆虐，病在少阳，枢机不利，气机升降出入失常，各种兼挟证比较多见，或挟湿热；或挟食滞；或挟阳亢，或挟风阳入络等证。
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临床运用特点
凡用温胆汤，一定要掌握其加减变化的基本规律，这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。
1)柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳火郁，而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。
2)黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，以清泄胆腑火热之邪。
3)归芍温胆汤：治疗少阳痰热而挟阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若头晕或头痛以月经为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、白蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地或乌梅。
4)龙牡温胆汤：治疗胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安，加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、夜交藤与龙齿。
5)桃红温胆汤：治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。
6)丹栀温胆汤：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。
7)郁蒲温胆汤：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊憹者，加佛手、香附；或由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。
8)苍柏温胆汤：治疗痰热挟湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓，椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。
9) 黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛、海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。
10)羚钩温胆汤：治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。
11)蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛者，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。
12)硝黄温胆汤：治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。
以上所举的12种兼挟证，常常伴随着主证而出现，主证与兼证在病机上有着内在的联系，如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中，临证时审察病机之所变，病证之所偏重而加减变化不拘一格，则用方投药，多能取效。
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病案举例
病案一：唇舌感觉异常
杨某，女，59岁。得病已5年，屡治无效。自称其右侧唇与舌体感觉热而麻，如涂辣椒末，而左侧唇舌则感觉寒凉如冰。每日晨起必定先呕吐痰涎数口，而且心悸易惊，少寐多梦，舌苔白腻，脉弦滑有力。用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散，服六剂后诸症全消。
病案二：心胸憋闷
张某，女，32岁。病从惊吓而得，心胸憋闷，有时气上冲胸，心中烦乱难忍，必须奔出户外，大声喊叫才觉舒缓。夜寐不佳，多梦，善畏，情志嘿然。舌质红苔白，脉沉弦。用温胆汤加郁金、菖蒲、香附、青皮、丹皮、白芍，服二十余剂，逐渐获愈。
病案三：幻觉幻视
王某，女，30岁。素常胆怯善惊，如果一人独居，往往幻见一屋老幼媦集，并向之吃吃而笑，非常森人。经常失眠，夜多噩梦，头痛，心烦口苦。舌质绛苔黄厚，脉滑数。用温胆汤加黄连、黄芩、龙骨、牡蛎、夏枯草、栀子等，进退十余剂而安。
病案四：身体振颤
朱某，女，21岁。平时胆怯易惊，少寐多梦。近日来每天午后周身振颤但无寒热，饮食尚可，经带也正常。只见面色黧黑，舌苔白腻，脉沉滑。此为痰气内郁，肝胆神魂不潜，挟有血虚动风之象。用温胆汤去甘草加钩藤、当归、白芍、熟地、香附、郁金、胆星，四剂愈。
病案五：失眠
张某，女，58岁。患失眠已有一个多月，经常感觉心中烦闷而难以入睡，或睡后乱梦纷纭，常被梦中景物所惊醒，心悸，闻声则惊。舌质红苔薄，脉弦。其证每因情志郁怒而加剧。用柴芩温胆汤加黄连粉、夜交藤、夜合花，服四剂即能安寐。
病案六：抽搐
周某，男，5岁。患小儿惊风，四肢不时抽搐，受惊吓后更加严重。舌苔腻，脉滑。用温胆汤去生姜、甘草，加天竺黄、天麻、钩藤、龙胆草、全蝎，连服五剂而抽搐止。
病案七：狂躁
武某，男，22岁。一年前精神受到剧烈刺激而患病。神情默默或多言不止，心烦不眠，时而狂躁不安，西医诊断为：狂躁型精神分裂症，曾用中西药治疗而效果不显。大便干，舌质红绛，脉弦滑。证属阳火亢盛，挟痰扰心，用黄连温胆汤加大黄、郁金、菖蒲、青黛、海蛤壳，并送服紫雪丹。连服四剂，神志转清，言答正常。续用上方加减调治而愈。
病案八：眩晕
李某，男，41岁。头晕目眩，视物旋转，伴心悸，汗出，呕吐酸苦。舌质红苔白，脉弦细。用归芍温胆汤加白薇、石斛、石决明、龙胆草、生龙牡，服六剂而眩晕止。半个月后，天旱不雨，溽热袭人，病证又发作，上方加青黛、滑石、鲜荷叶进退而愈。
病案九：头痛
温某，女，27岁。患前额胀痛，伴头晕，泛恶欲吐已2年，近来发作频繁，每月2次。舌苔白腻，脉弦滑。用温胆汤加夏枯草、菊花、黄芩、当归、白芍。服药四剂，头痛若失。
病案十：热极似寒
王某，男，44岁。患者常觉有一股寒气从少腹向上冲逆，或向四肢滚滚流动，所到之处，寒冷麻木不堪忍耐。虽在炎暑烈日之下，也必须穿棉裤棉鞋才觉舒服。曾用附子一次量达30克也毫无反应。其人身材高大，双目炯炯有神，大便常，小便黄短，口苦恶心，胃脘作胀。舌苔白腻，六脉弦数有力。这是肝胆气郁，郁极化火，火极似水反见寒象。用柴芩温胆汤加当归、白芍、全蝎、青黛、滑石、龙胆草、栀子、青皮，前后加减共服九剂，寒流不作，身已觉温，能脱去棉裤棉鞋。后用四逆散调治。
温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。
宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。
历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。如吴崑说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说：命名温者，是温和的温，不是温凉之温。罗东逸甚至说，和就是温，因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤，都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。
而正因为《三因方》的温胆汤不偏热，也不偏寒，中正平和，所以临床用它较多。如神经官能症、内耳眩晕症、胃炎、气管炎、冠心病、高血压病、尿毒症早期、妊娠剧吐等凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。
- 如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复《千金》方法；
- 偏热者可加芩、连，即《医宗金鉴》中风门的清热化痰汤法；
- 单加黄连则名黄连温胆汤，见《六因条辨》；
- 虚则减竹茹，加熟地、人参、五味子、枣仁、远志，是为十味温胆汤，见《世医得效方》及《证治准绳》。
- 俞根初《通俗伤寒论》更收温胆汤减去姜、枣，加青蒿、黄芩、碧玉散，变为清泻胆火，和胃化痰之方，治疗伤寒病在少阳，胆火内炽，湿热阻遏三焦而见寒热如疟，胸痞作呕者。他干脆连方名也改了，这就是有名的蒿芩清胆汤。
王孟英见温热病颇多邪热入里，重灼津液为痰，以至痰热留恋三焦，气机窒闭，而见寒热，胸闷，脘闷不食，眩晕，呕恶，二便不畅，苔黄白而腻者，此病已离表，无汗之之理；病在气分，但又非白虎、承气证，于是他针对上述邪留三焦的病理变化提出：“所谓清气者，但宜展气化以轻清的治法，师温胆汤之意而变通之。常用药如栝楼、薤白、旋覆花、杏仁、贝母、紫苑、竹茹、枳壳、桔梗、川楝子、淡豆豉、海蜇、芦松、苡仁、花粉、栀子、郁金、黛蛤散、滑石、通草之属，平淡而远温燥，转枢机而开痰路。肺不受痰热之扰，则肺气清宁，治节复矣，气化行矣。我们读王氏医案，有许多湿热重证及内科杂病之属痰热互结的患者，经用上述方药，每收良效。孟英心思灵动，不拘于方，他曾经讥笑过吴鞠通、章虚谷辈“拘守其迹，岂是心传！”从他的用药来看，就基本上找不到温胆汤的影子了。神化无迹，此之谓乎？
本文选自：《绍奇谈医》
温胆汤出自《备急千金要方》, 为治痰之要方, 主要用于痰热内蕴所致虚烦失眠、惊悸不安等症。邓铁涛教授独具慧眼, 从痰瘀互阻入手, 以此方治疗冠心病、心肌病、风湿性心脏病、充血性心力衰竭等常见心脏病，疗效明显，个中妙处体现了邓铁涛教授的“五脏相关”学术思想。笔者多次聆听邓老教诲, 结合对其著作的反复学习, 试对其理法特色作初步探析。
一、心病之本多因心脾气虚, 心病之标多为痰瘀交阻
基于中医的整体观念， 在上世纪80年代, 邓铁涛教授提出了五脏相关学说， 临床中“一直在用五脏相关学说指导临床实践，对于杂病之辨证论治尤其如此”。他认为，应该将人体的功能归纳为五大系统(五脏)，内外环境都与这五大环境相联系，生理病理、诊断治疗等都可概括于五之列，并指导着医疗实践。对心脏病的治疗亦是如此。
心病以心为本，心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”。(《医学入门》)心之阳气不足，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，可致心衰、胸痛。邓老认为心脏阳气亏虚是心虚主因，标实由本虚发展而来，阳气亏虚可导致瘀血、水饮。
心病发于心不止于心，而以他脏为标。心为火而脾为土，乃母子关系，因此心病与脾胃的关系密切。邓老认为岭南土卑地薄，气候潮湿，或因膏粱厚味、情志劳逸，或因年老体衰，元气不足，易致脾胃虚弱，健运失司，水湿不化，聚而为痰，痰湿壅遏于胸，胸阳不得宣展，血脉凝滞不畅而成瘀血。水谷精微与自然清气相合而成宗气，“宗气积于胸中，出于咽喉，以贯心脉而行呼吸焉”。(《灵枢·邪客篇》)脾虚则水谷精微不化，土不生金又致肺气虚弱，脾肺亏虚则宗气生成不足，难以推动心血运行。脾为气血之源，为心主血脉的物质基础，健脾升清可从根本上补益心气心血，有助于正常的血液循环。邓老明确指出：痰为瘀之初，痰进一步发展则为瘀血，此即邓老所倡“痰瘀相关”之道。研究表明，痰症患者的血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性均增加。
心脏疾病的常见症状、体征多与上述病机相关。痰瘀痹阻心络，血行不畅，不通则痛，可见胸痹心痛；劳逸饮食失常、情志寒冷刺激，可诱使心络挛急而为梗塞；血不养心，心神不安可见心悸失眠；“血不利则为水”，水饮凌心射肺则见咳唾血痰、唇爪青紫；阳虚水泛则见下肢水肿、尿少，甚至气短咳唾、胸胁胀痛、胁间饱满，形成悬饮。
二、心病之治多需攻补兼施，温胆加味正可药证合拍
冠心病、心肌病、充血性心力衰竭等表现不同，但皆为本虚标实之病。本虚为心脾阳气不足，标实为痰瘀气滞交阻。
邓老认为，痰瘀既成又可损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环，治疗的关键在于补虚固本，在补虚的基础上兼以活血、化痰、利水、理气等法，不可标本倒置，专事攻逐，以免愈伤其正。而痰为病机之枢，痰祛则阳通，阳通则血活，血活则水利。
邓老别出心裁，以温胆汤加人参、黄芪、三七、丹参等治疗此类疾病。温胆汤除痰化湿，畅达利气；党参、黄芪益气治本；三七、丹参活血化瘀，通络止痛。
“方不在多，贵乎加减得法”，成方的运用在于变化，变化之道在于深厚的理论功底和丰富的临床经验。
陈修园总结出“加”、“减”、“裁”、“采”、“穿”、“合”等法。“加”即在原方上加一、二味药，或是加重原方一、二味药的剂量；“减”即减去原方一、二味药，或是减少原方一、二味药的剂量；“裁”即在裁去原方中目前不需要的一部分药；“采”即在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂效最突出的或配伍最巧妙的二、三味药采摘过来；“穿”即把所要的二、三个方剂的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方；“合”即把两个或两个以上原有方剂合并、结合起来使用。
对于心脏疾病的辨证论治，邓老每随患者的体质、疾病程度而灵活加减、选药，常以枳壳易枳实行气而不破气，橘红易陈皮以化痰而不伤阴，且药物用量考究，党参多不超过18g以免中焦气机壅滞，反碍化痰活血。脾虚合四君子汤，气虚明显加五爪龙、吉林参或嚼服人参，阴虚合生脉散，心痛明显合失笑散，血压高加石决明、珍珠母，肾阳虚加淫羊藿，血虚加黄精、桑寄生、鸡血藤，风心病每有风寒湿邪留伏，加威灵仙、防己、桃仁、红花以祛风除湿，肺心病可合三子养亲汤，冠心病多见气虚夹瘀，可加人参、白术、豨莶草等益气祛痰、温阳通脉。
由此可见，邓老对上述诸法的应用，挥洒自如，已达化境，为后学树立了典范，对其经验的总结、学习，将有助于提高我们的临床诊疗水平。